Hospitales en BS3: Informe benchmarks 2014

En este mes de diciembre hemos elaborado el “Informe benchmarks 2014”, con los 23 hospitales catalanes que han participado en el primer año de la plataforma Benchmarking Sanitari3.0 (BS3), a partir del cual hemos podido compartir, en una reunión celebrada en el Consorci de Salut i Social de Catalunya, las primeras impresiones y la contextualización de los indicadores de aquellos centros que han obtenido mejores resultados en el ejercicio 2014.

Los tres valores fundamentales del benchmarking propuesto son:

- La participación de los profesionales implicados en la gestión clínica de los hospitales. Para ello se van a convocar reuniones presenciales periódicamente, así como la conexión virtual de los referentes de cada organización. Apoyando esta línea tenemos también la figura del dinamizador, cuya labor es ir analizando sistemáticamente los resultados para detectar posibles áreas de interés para su análisis comparativo específico entre los participantes.

- La transparencia de metodologías y condicionantes de los indicadores y resultados obtenidos, empezando por saber con qué hospitales nos comparamos y cuál es el posicionamiento de cada uno en las principales áreas de análisis. En este sentido se parte de la metodología pública del CatSalut, así como de su clasificación de grupos homogéneos de hospitales, que se han analizado previamente para contrastar la representatividad de los resultados de acuerdo a la variabilidad observada interniveles.

- La orientación a necesidades de aquellas áreas de información que desde los propios hospitales se ponen en valor. Para ello, ya se ha tomado nota de dos requerimientos principales que se van a desarrollar a principios de 2016. El primero es incorporar el GRD-APR como elemento de ajuste para la complejidad de la casuística y los riesgos de mortalidad. El segundo es definir procesos clínicos básicos que puedan ser comparados desde un punto de vista transversal, para analizar en qué medida los resultados obtenidos dependen del grupo o del nivel del hospital.

Los indicadores analizados del periodo 2014, con el preámbulo de la documentación de todas las metodologías utilizadas, y siempre aplicando una estandarización directa, nos han permitido identificar, de entre los 23 hospitales participantes, aquellos centros y servicios clínicos con mejores resultados dentro de su grupo representativo.

Un hecho importante es que cuando la variabilidad de resultados, entre diferentes niveles de hospital, ha sido significativa, se ha indicado específicamente en el informe para hacer énfasis en la prudencia con la que se deben interpretar los índices de posicionamiento.

A nivel global, de los 23 hospitales participantes se han analizado 310.611 episodios de hospitalización convencional y cirugía mayor ambulatoria, con un peso medio en GRD-AP de 1,5680 y un índice funcional de 0,89 respecto a la estancia media depurada.

El grupo de hospitales de referencia (niveles 4 y 5), con 13 centros, han aportado al análisis 221.019 episodios, con un peso medio de 1,5527 y un índice funcional de 0,89.

El grupo de hospitales básicos (niveles 2 y 3), con 8 centros, han aportado al análisis 52.223 episodios, con un peso medio de 1,3732 y un índice funcional de 0,91. En la siguiente figura se muestra gráficamente la variabilidad de los índices de posicionamiento para este grupo en las áreas de análisis más relevantes (la identificación nominal de todos los centros está disponible en el “Informe benchmarks 2014” para los hospitales que participan en la red de benchmarking).

Como una primera aproximación para un benchmarking más homogéneo, se han analizado además de forma específica los servicios y patologías con mayor volumen, obteniendo los posicionamientos de los servicios clínicos de Medicina Interna (MI) y Traumatología (T), así como las altas de la CDM de aparato respiratorio en concreto.

En los 13 hospitales de referencia hay 27.621 altas de MI y 29.284 de T, con un peso medio de 1,8451 y de 1,7367, y un índice funcional de 0,89 y 0,88 respectivamente.

En los 8 hospitales básicos hay 13.489 altas de MI y 10.109 de T, con un peso medio de 1,7801 y de 1,6209, y un índice funcional de 0,91 y 0,88 respectivamente.

Es importante destacar que no hemos construido un índice sintético de resultados, en BS3 no se mezclan posicionamientos en aspectos cuya relación se desconoce o como mínimo no existe consenso sobre su ponderación. De esta manera hemos identificado los hospitales y servicios benchmark área por área, es decir, en gestión de estancias, adecuación, mortalidad, reingresos, etc., sin pretender realizar esfuerzos matemáticos para llegar a unificar indicadores, que si bien nos habrían podido llevar a etiquetar una supuesta excelencia global, tienen escaso valor para nuestro objetivo de hacer un benchmarking práctico y constructivo en temas concretos.

¿Qué resultados obtienen los diferentes modelos de gestión en Atención Primaria?

En un post anterior escribí sobre la Central de Resultados del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, haciendo énfasis en la información disponible en el ámbito de la Atención Primaria de Salud (AP). Profundizando en el conocimiento que podemos extraer de este ejercicio de trasparencia y rendición de cuentas, ahora toca reflexionar sobre los resultados comparativos entre los tres tipos de modelos de gestión de la AP que conviven en Catalunya (Autogestión en la AP española, SEMG 2011).

“Autogestión” en la Wikipedia se define como: “En el ámbito de la organización, la autogestión (que significa administración autónoma), es el uso de cualquier método, habilidad y estrategia a través de las cuales los partícipes de una actividad pueden guiar el logro de sus objetivos con autonomía en el manejo de los recursos.”.

La diferencia fundamental entre “autogestión” y “gestión” sería pues la capacidad de manejar o no los recursos propios con autonomía, para apoyar las decisiones directivas.

Para responder a la pregunta de ¿qué resultados obtiene cada modelo?, se pueden utilizar los datos publicados en la Central de Resultados, de dominio público. Son 74 indicadores del periodo 2013 de las áreas de Adecuación (6 indicadores), Farmacia (16 indicadores), Datos generales de RRHH, población y visitas (37 indicadores), Efectividad (6 indicadores), Eficiencia (5 indicadores) y del Proyecto ESSENCIAL (4 indicadores).

Figura. XIX Jornades ACEBA en youtube (catalán). Taula: “És l’autogestió un bon model pel present i futur?”.

La primera aproximación a la respuesta se obtiene ordenando los valores de cada indicador para las 369 ABS (Área Básica de Salud). De esta manera podemos saber, indicador a indicador, qué ABS tienen mejores resultados.

La segunda aproximación se basa en obtener un valor de orden resumen para cada ABS, que concentra de una manera combinada los resultados de los indicadores que tienen una interpretación de favorable-desfavorable. Para este análisis no se incluyen los indicadores descriptivos como el nº de personas asignadas, el nº de profesionales por categorías en plantilla, nº de visitas realizadas, porcentaje de pacientes en determinados CRG, etc., que no reflejan un resultado “ni bueno ni malo” sino que simplemente describen el ABS.

Con esta condición se han normalizado 53 de los 74 indicadores, para obtener un valor de orden único para cada ABS. Dicho de otra manera, a cada ABS se le asigna un valor de orden entre el 1 y el 369, equivalente al posicionamiento global que obtiene una vez se combinan, sin ponderar, los valores normalizados de los 53 indicadores seleccionados.

Conociendo que ABS son de cada modelo de gestión se obtienen los posicionamientos medios a comparar tal y como muestra la siguiente figura.

En un rango de 1 a 369, siendo el 1 la posición más favorable y el 369 el último del orden, el promedio de posicionamiento de las 13 ABS del grupo ACEBA es de 91, para las 285 ABS del ICS (Institut Català de la Salut) es de 176, y para las 71 ABS de otros modelos (fundaciones, consorcios de salud, etc.) es de 238. Hay que decir también que existe una amplia variabilidad intra grupo. 

Los datos publicados en la Central de Resultados son valores brutos, no se ha aplicado ningún ajuste. Sin embargo, con la información secundaria disponible, se puede concluir que en pirámide de edad y en morbilidades las diferencias son globalmente poco relevantes, y en cualquier caso no favorecen a las ABS de ACEBA que muestran en conjunto unas necesidades algo superiores. Por ejemplo, los centros autogestionados tienen en promedio una tasa de sobre envejecimiento un 15,9% superior al ICS, y un 23,8% superior al resto.

Con un criterio de objetividad de la fuente de información, que esta no dependa de la calidad del registro de los propios centros analizados, y pudiendo traspasar los resultados a un impacto económico directo, se han seleccionado en el capítulo de adecuación tres indicadores: El gasto farmacéutico público, las urgencias hospitalarias y las hospitalizaciones potencialmente evitables.

Para estos tres indicadores, las ABS de ACEBA tienen valores más favorables de entre un 10% a un 23%, con porcentajes similares en 2013 y en 2014.

Con las estimaciones más prudentes a partir del porcentaje de población atendida que recibe medicación, y con los precios de tarifa de una urgencia y un ingreso hospitalario, se puede estimar un ahorro equivalente directo de entre 150 y 170 millones de € anuales, si el promedio global del SISCAT en estos indicadores fuera el observado en las ABS con autogestión.

Tenemos datos objetivos de que los resultados de salud (lo principal) de las ABS autogestionadas son buenos, como mínimo equivalentes a otros modelos de gestión, las encuestas de satisfacción de pacientes y profesionales tienen sistemáticamente unos resultados muy favorables, y a ello le podemos sumar unos impactos significativos en ahorro para el Sistema de Salud.

Con la prudencia que sea necesaria, pero ¿no sería lógico seguir por este camino en lugar de desacreditarlo?... Desde la voluntad, el consenso y la actuación proactiva de los profesionales de la AP, la decisión política vendría rodada, ¿o no?

Tips para el “Hospital Analytics”

Por lo general, de cada 10 referencias de publicaciones que nos llegan a través de los muchos canales de información que tenemos, y aun habiendo filtrado las fuentes y las temáticas que nos interesan, con suerte vamos a poder seleccionar uno o dos artículos para hacer una lectura más pausada. Hoy escribo este post para comentar una de esas lecturas, que me ha parecido especialmente interesante por la claridad con la que enfoca un tema tan complejo como es la estrategia de la orientación analítica de un Sistema de Información hospitalario: Libro blanco, 4 tendencias en análisis de datos de salud para adoptar hoy.

El desarrollo tecnológico actual en IT está presionando a los hospitales para adoptar soluciones que permitan el manejo eficiente del gran volumen de información que gestionan diariamente. Todo se está centrando en el “analytics”, desde aspectos tangibles como pueden ser los costes de la asistencia, hasta los indicadores de eficiencia y calidad, para llegar a poder realizar una evaluación pormenorizada de todos y cada uno de los diferentes tipos de servicios de salud prestados.

No sólo el volumen de información es un problema, lo son también las diferentes fuentes de información, en general muy poco estructuradas, y sobre todo el enfoque a lo relevante… los árboles no nos dejan ver el bosque.

Se proponen cuatro grandes sugerencias para aprovechar todos estos datos:

1. Utilizar cuadros de mando:

Deben ser sencillos de entender, muy visuales, y sólo deben mostrar los indicadores que están alineados con los objetivos y los incentivos de la organización en cada momento y lugar, más allá de analizar genéricamente la eficacia, la eficiencia, la calidad, etc. Se recomienda incluir algún resultado específico centrado en los pacientes, como por ejemplo de accesibilidad, tiempos de espera o satisfacción.

La información de los cuadros de mando debería ser tan actualizada como se necesite según las acciones derivadas, pudiendo ser en tiempo real cuando una desviación requiera medidas correctoras inmediatas.

2. Alinear la misión con los resultados:

La misión de los hospitales ya la sabemos (no estamos ahora para discutir la mayor), ¿pero cómo se representa su grado de consecución?

En un “mercado de la salud” que puede ser cada vez más competitivo, poder mostrar que el hospital cumple bien con su misión es fundamental. Y se debe hacer de manera clara, sin contradicciones según la fuente de información que se consulte, y sobre todo con una visualización intuitiva y fácil de entender. La mejor manera es el análisis gráfico… “una imagen vale más que mil números”.

3. Centrarse en el paciente y no sólo en el episodio:

¿Qué factores de riesgo se asocian a un mayor consumo de recursos hospitalarios? Las enfermedades crónicas son un ejemplo. Identificar pacientes hiperconsumidores o con ciertas complicaciones, va a permitir actuar para corregir tendencias o de manera preventiva para evitar ingresos (o reingresos), etc., a partir de construir modelos asociativos, marcadores o patrones de riesgo, que permitan etiquetar a los pacientes que merece la pena revisar, o sobre los cuales aplicar protocolos de gestión de casos.

El acceso a la información y este análisis relacional dinámico, debe estar liderado por profesionales cercanos a la asistencia, de manera que el software debería ser fácil de usar, debería de estar orientado a estos usuarios “no IT”, y no sólo al alcance de los especialistas de la información como epidemiólogos, informáticos, etc.

4. Aprovechar las redes sociales:

Muchos hospitales ya tienen servicios especializados en comunicación, pero quizás la mayoría son aún unidireccionales, es decir, sólo envían mensajes a la comunidad sin tener en cuenta su feed back.

El Sistema de Información del hospital debería incorporar la interacción con los usuarios en las redes sociales para alimentar su visión 360º, de manera que el software de análisis pudiera entrelazar estos datos con los registros clínicos para identificar posibles asociaciones.

Mis comentarios:

El “Hospital Analytics” es una mesa que necesita 4 patas:

1. Un dashboard para monitorizar de manera fiable y sistemática la consecución de los objetivos fundamentales.

2. Un diseño estructurado que permita hacer un seguimiento gráfico en drill down del resto de indicadores de gestión.

3. Un “data discovery” que permita a los profesionales cercanos a la clínica identificar relaciones de riesgo para hacer una gestión de casos.

4. Indicadores provenientes de “escuchar” a los pacientes.

… Una mesa con 3 patas quizás se aguanta, pero es menos estable.

Para construir con solidez y eficiencia estos cuatro pilares, el responsable de Sistemas de Información del hospital deberá decidir entre diferentes opciones, y QlikView ha demostrado ser la mejor opción global con casos de éxito a nivel internacional y en hospitales de nuestro entorno. No menos importante es el conocimiento funcional experto, y sobre todo tener los objetivos claros, para alcanzar el mejor provecho de esta tecnología… es un camino con muchas bifurcaciones y no siempre es fácil mantener el norte.

Aproximarnos al coste real de cada paciente hospitalizado es posible

Un sistema de imputación de costes a centros de coste finales sirve para el seguimiento presupuestario, y permite al hospital analizar la idoneidad de la asignación de recursos de acuerdo a resultados globales por centros de coste. Lo que se busca es profundizar más en esta información para llegar a conocer la variabilidad en el consumo de recursos ante situaciones clínicas comparables.

El foco sobrepasa lo económico y entramos en el terreno de la gestión clínica.
Podemos mejorar el análisis de las decisiones médicas asistenciales, que ahora hacemos básicamente con resultados de adecuación y calidad, añadiendo la perspectiva de la gestión de recursos.

Si lo que se pretende no es sólo tener cierta información orientativa de costes por proceso, sino que el objetivo es que los resultados sirvan para tomar decisiones en base a un benchmarking solvente, será absolutamente necesario que el Sistema de Contabilidad Analítica (SCA) cumpla unos requisitos mínimos que garanticen su fiabilidad.

En este post comento una publicación de F. Cots y P. Chiarello, “Propostes per a la millora dels SCA del cost per pacient hospitalitzat”, del Grupo de Costes de la Central de Balances del CatSalut, sobre la variabilidad de las técnicas utilizadas para calcular el coste por paciente hospitalizado, y los criterios de asignación que maximizan la relación entre el coste y la atención sanitaria.

Lo más importante (y obvio): los costes están asociados a las actividades asistenciales.

Cuidado porque aplicar de manera estricta esta premisa puede inducirnos el error de no incluir en los costes totales aquellos recursos destinados a las estructuras organizativas y de gestión, con la consecuente infravaloración de los costes directos o unitarios en ciertos procesos.

Otro peligro sería disponer de información sesgada o incompleta de algunas actividades asistenciales. Será fundamental que todos los pacientes tengan un registro exhaustivo de su periplo por el hospital, todas las actividades deben estar registradas y asignadas a nivel de paciente, las urgencias, las visitas, las pruebas complementarias, hospital de día, etc.

La clave está en acercar lo más posible el criterio de asignación de coste al paciente, y esto es posible utilizando la información de todas las actividades asistenciales que recibe el paciente, para asignarles su coste respectivo teniendo en cuenta los recursos que se han requerido para hacerlas posibles.

Se requieren, además del registro de las actividades asistenciales asociadas a cada paciente, unos registros detallados de contabilidad de costes, es decir, que cada una de las posibles actividades asistenciales que puede tener un paciente tenga calculado su coste unitario en el hospital. Esto equivale a saber que nos cuesta una visita, una determinación analítica, una prueba de imagen, un minuto de quirófano, etc., etc.

La contabilidad general ha de permitir realizar una asignación de los recursos generales, los gastos indirectos y las nóminas del personal, a los diferentes centros de coste que tengamos en el hospital. En el caso de los médicos, a nivel de servicios o centros de coste, debería ser posible conocer el tiempo dedicado a las actividades asistenciales que después puedan tener asociadas los pacientes, así como a otras actividades no asistenciales como son la docencia o la investigación.

Recomendaciones para establecer un SCA cuyo objetivo sea asignar el coste a cada paciente hospitalizado, principalmente como la suma de los costes unitarios de las actividades asistenciales (F. Cots y P. Chiarello):

- Distribuir los costes de las estructuras y el personal de servicios centrales, dirección, mantenimiento, gestión, etc., en la primera fase de la contabilidad analítica para asignarlos a cada centro de coste final.
No hay un único o mejor sistema de reparto, y para cada tipo de coste de estructura la metodología de imputación puede ser diferente. La recomendación es que siempre esté basado en criterios objetivos de acuerdo con la relación entre estas estructuras y cada centro de coste final.

- Incluir amortizaciones y otros aspectos como el “desgaste” del edificio, el renting y la cesión de activos por parte de terceras empresas, etc.
La recomendación es tener inventariado todos los activos para poder imputarlos a las actividades que reciben los pacientes.

- Definir los centros de coste finales. Cada hospital es un mundo pero los tipos básicos de actividades asistenciales son bastante homogéneos: hospitalización, urgencias, bloque quirúrgico, interconsulta, consulta externa (con o sin visitas en Atención Primaria), hospital de día y pruebas complementarias.
La recomendación es segmentar estos tipos de actividades globalmente y aplicarlo para cada servicio o centro de coste final, asegurando que siempre usamos los mismos criterios de reparto.

- Conocer la dedicación médica a cada línea de actividad. Es el aspecto más determinante dentro de un SCA orientado al conocimiento de la variabilidad de los costes por paciente, ya que no sólo lo utilizaremos para repartir nóminas, sino que nos servirá también para repartir costes estructurales e intermedios.
La recomendación es invertir lo necesario para tener una buena información de la distribución de tiempos de dedicación a cada tipo de actividades asistenciales.

- Estimar los recursos dedicados a investigación y docencia. Este aspecto afecta diferente según la tipología de hospital. Puede ser útil crear un centro de coste final, dentro de cada servicio, para separarlo del resto de actividades.
La recomendación es identificar estas actividades y sus costes, para poder separarlas de los consumos asistenciales, e imputarlas con criterios objetivos sin aplicar ajustes ni reducciones en los costes finales.

- Asignar una parte del coste de los residentes como coste asistencial. La otra parte es coste de formación, no asistencial.
La recomendación es aplicar un porcentaje de consenso según especialidades médicas y quirúrgicas, y según el año del MIR. El porcentaje del coste de un residente que se atribuye a actividades asistenciales puede variar así entre un 20% para su primer año, hasta un 80% en su último año de residencia.

- Repartir los costes de las guardias entre el servicio de urgencias, los módulos de atención continuada de pacientes ingresados y otros programas específicos si los hay.
La recomendación es que cada centro de coste tenga su línea de actividad de guardias, de manera que al servicio de urgencias generales sólo se le asignen las guardias generales.

- Definir el episodio hospitalario.
La recomendación es incluir en el coste total de un paciente hospitalizado todos los costes que en nuestro SCA puedan estar asignados de manera separada a la atención en urgencias y al propio ingreso en planta.

- Valorar los traslados internos. Un paciente durante su ingreso puede estar en diferentes servicios. Esto es más notorio en hospitales con más niveles de especialización y complejidad.
La recomendación es incluir esta información en nuestro SCA, de manera que no se asigne todo el coste al último servicio que firma el alta del paciente.

- Detallar los costes del bloque quirúrgico. El vector para la asignación de los diferentes costes, cirujano, anestesista, esterilización, reanimación, etc., conceptualmente debe basarse en los tiempos de cada actividad.
La recomendación es imputar el coste de los cirujanos según el tiempo de intervención quirúrgica, e imputar los costes de anestesia, esterilización, reanimación (si no se dispone de tiempo específico), y los generales del bloque quirúrgico, en base al tiempo de ocupación del quirófano de cada paciente.

- Enfermería como centro de coste final. Se partiría de la base de que el coste unitario es homogéneo, es decir, el coste de enfermería por día de estancia fundamentalmente dependería de la dotación de enfermeras de la Unidad, y por tanto sería similar para todos los pacientes ingresados en esa Unidad.
La recomendación sería investigar en la posibilidad de incorporar ponderaciones por calidad y cantidad de curas de enfermería que recibe cada paciente.

Comentario:
Incluso si registráramos hasta cuántas tiritas utilizamos para cada paciente, nos van a quedar muchos gastos generales sobre los cuales deberemos aplicar criterios de imputación. Utilizar para ello una metodología sólida permite al hospital construir un Sistema de Contabilidad Analítica fiable para poder tomar decisiones de gestión. La utilización reglada de estas técnicas, con la ayuda de softwares especialmente diseñados para estructurar y analizar esta información, más el conocimiento compartido de los implicados, nos va a permitir avanzar hacia un benchmarking de costes hospitalarios.

Los hospitales se preparan para la CIE10, (6) claves para la gestión del cambio

En enero 2016 en España entra en vigor la CIE10 substituyendo a la CIE9, el sistema de clasificación de diagnósticos que se viene usando desde hace más de 25 años en los hospitales para informar de la casuística atendida a través del CMBD.

Por una vez, y aunque quizás no es para estar contento, vamos casi a la vez que en USA, donde el cambio va a producirse en octubre de 2015, aunque aquí no va a tener el efecto directo sobre la financiación de los hospitales que tiene en USA, excepto un poco en el caso de Catalunya, donde sí se modula una parte de la financiación por la complejidad de la casuística aplicando los GRD, concretamente y desde este año 2015, los APR-GRD.

¿Estan preparados los hospitales para este cambio? Quedan 4 meses, un año más en Catalunya, donde el CatSalut ha pospuesto la entrada en vigor hasta no antes de enero del 2017. En este post expongo los conceptos básicos que me aplico para responder a la pregunta de ¿qué hay que hacer?

Como siempre, mejor no improvisar. Vamos a organizarnos, vamos a hacer un plan. Lo primero vamos a constituir un grupo de trabajo (que no una comisión), con un responsable de proyecto que conozca bien los nuevos requerimientos (1), para establecer la lista de acciones necesarias con un calendario concreto (2), y vamos a evaluar la necesidad de un soporte externo por alguna empresa especializada.

Vamos a estimar qué impacto tiene el cambio de CIE9 a CIE10 en el hospital, concretamente en el proceso de codificación, en la documentación necesaria, en el área de IT y en la facturación (3).

Todo esto va a requerir de una inversión, ni que sea indirecta por coste de oportunidad si no disponemos de fondos adicionales. Si todo el proceso de adaptación al cambio es interno se deberán asumir ciertas actividades nuevas, y algunos procesos van a requerir más recursos (esfuerzo y/o tiempo de los profesionales implicados) que dejaran otras actividades en stand-by. Teniendo en cuenta el alto impacto económico que pueden tener, sobre todo, los aspectos de codificación y los cambios en los sistemas informáticos, estaría bien establecer un presupuesto (4).

El servicio de documentación clínica y codificación va a sufrir un impacto muy significativo. Si se dispone de un servicio interno, tendremos que asumir una mayor carga de trabajo. Si tenemos la codificación externalizada, o se prevé contratar temporalmente una parte, con toda probabilidad el coste de utilizar CIE10 va a ser superior respecto a la codificación en CIE9. En ambos casos existirá un proceso de formación, con su curva de aprendizaje correspondiente. Aunque se puede esperar que con un servicio mixto, con soporte en outsourcing para la codificación, la transición puede ser más eficiente, seríamos prudentes antes de establecer qué aumentos de plantilla o de soporte externo vamos a necesitar, como mínimo hasta acumular una experiencia suficiente en la práctica con la CIE10.

Los profesionales clínicos también están implicados en el proceso, son (también lo son ahora con la CIE9) la fuente de información. Por obvio, en algunos hospitales puede no darse la importancia fundamental que esto tiene. Las reuniones periódicas que se hacen con los responsables de los servicios clínicos, deberían incluir sistemáticamente este tema en el orden del día, en mi experiencia los resultados son muy positivos (5).

Sería aconsejable programar, tan pronto como sea posible, una evaluación del proceso del cambio y de su impacto (6), sirviendo los resultados preliminares para identificar posibles áreas de mejora sobre las que actuar de manera dirigida y con más intensidad. En resultados podríamos comparar que códigos CIE9 estábamos usando antes con más frecuencia, y qué códigos eran los más críticos por su aportación por ejemplo a la complejidad de los pacientes, qué códigos CIE10 podrían ser sus homólogos, y comprobar cómo estos se están utilizando. En este sentido, no hay que olvidar que las diferencias encontradas pueden ser debidas a que la documentación clínica no cumpla bien con los requerimientos necesarios para aplicar la CIE10 con las mejores garantías, lo cual en sí mismo ya es un hallazgo relevante sobre el que actuar.

Es posible que la transición nos lleve meses, o años, hasta que tengamos el cambio bien consolidado. Durante este tiempo, el grupo de trabajo constituido en el hospital deberá evaluar sistemáticamente que no se pierda complejidad relativa respecto a la identificada en CIE9, o al menos, que las posibles pérdidas sean objetivas, y no el resultado de deficiencias en el proceso de información y registro de diagnósticos y procedimientos.

Y todo sin olvidar que las metodologías de evaluación de la calidad, la eficiencia, etc., se deben adaptar también de la CIE9 a la CIE10. Un cambio muy significativo… va a ser interesante observar cómo cambian los resultados de benchmarking en los análisis de gestión de los hospitales (lo veremos en el BS3), y qué efecto tendrá la utilización de los GRD-APR como sistema de ajuste por severidad y riesgo de mortalidad, más allá del presumible escaso impacto global en la financiación de los hospitales.

No obstante, al final del camino, asumiendo que se habrá mejorado el método basado en un mayor alcance de la información, los resultados de benchmarking serán más fiables, identificarán mejor la realidad, y serán más útiles para la gestión sanitaria.


Actualización junio 2016: Resumen de softwares de ayuda a la codificación, ponencia de Lluís Vilardell en la SCDM.

Octubre 2016: Clasificación Internacional de Enfermedades: Del CIE9 al CIE10

Central de Resultats, dades 2014: En AP es passa de 74 indicadors a 42

“Transparència i benchmarking són els dos conceptes que estan en els fonaments de la Central de Resultats. Aquest any 2015 es publiquen, per quart any consecutiu, els resultats nominals dels centres hospitalaris i d’atenció primària del SISCAT (tercer any en el cas dels centres sociosanitaris i de salut mental, i segon en el cas dels centres de recerca). Aquest fet és un indicatiu de la força del projecte i de la seva consolidació com a instrument de retiment de comptes i de millora clínica”.

És molt positiva la valoració que el sector fa del que significa la Central de Resultats, segons el resum dels resultats de l’enquesta d’opinió que es va presentar a la presentació que l’AQuAS va fer divendres passat de la publicació de les dades de 2014. Seria interessant saber l’opinió dels agents concrets de l’Atenció Primària de Salut, pels quals hi ha una sèrie d’indicadors que hi eren al 2013 i ara no es troben del 2014, alguns molt rellevants com son els de l’àrea de selecció de medicaments, cost i nombre de receptes per usuari.

Un total de 32 indicadors han “caigut”... i això sense valorar les propostes d’afegir àrees d’informació i indicadors útils des del punt de vista dels proveïdors d’AP orientats al benchmarking pragmàtic per a la presa de decisions en gestió clínica i organització de serveis (El Blog del Dr. Toni Iruela: Tercer informe de la Central de Resultats de l’APS 2013, i Quart informe de la Central de Resultats de l’APS 2014).
En sentit contrari només s’han afegit 2 nous indicadors i del mateix aspecte, en concret al capítol d’adequació: Taxa d'urgències de nivell 4 i 5 de triatge (per ABS), i Urgències de nivell 4 i 5 de triatge (%) (per ABS).

No es troben dades referents al 2014 dels següents indicadors, que sí que hi eren del 2013:

- Del capítol d’adequació del IQF: Índex de qualitat de la prescripció farmacèutica i Ús de medicaments amb alternatives terapèutiques més adequades.

- Indicadors de prevalença: AINEs i medicaments per patologia musculoesquelètica (DHD), Antiulcerosos (DHD), Benzodiazepines (DHD) i Fàrmacs osteoporosi (DHD); Indicadors de selecció: AHT, Antidepressius, Antidiabètics, Bifosfonats, Hipolemiants, IBP, IECA i Puntuació (0-25).

- Del capítol de dades generals: Pacients assignats atesos amb CRG de "Crònics dominants, neoplàsies i necessitats elevades" (%), Pacients assignats atesos amb CRG de "Crònics significatius" (%), Pacients assignats atesos amb CRG de "Sans, aguts i crònics menors" (%), Pacients assignats atesos sense motiu de consulta (%), Població assignada atesa - 15-44 anys (%), Població assignada atesa - 45-64 anys (%), Població assignada atesa - 65-74 anys (%), Visites de població no assignada (%), Visites per poblacio assignada atesa - >84 anys (%), Visites per poblacio assignada atesa - 15-44 anys (%), Visites per poblacio assignada atesa -45-64 anys (%), i Visites per poblacio assignada atesa -65-74 anys (%).

- Del capítol d’efectivitat: Població consumidora fàrmacs diabetis - Taxa estandarditzada; Del capítol d’eficiència: Despesa farmacèutica pública per usuari i Nombre de receptes per usuari.

- Del capítol Essencial: Persones entre 35 i 74 anys assignades amb un risc cardiovascular inferior o igual al 5% a qui s'ha prescrit estatines (%) i Població de 75 anys o més amb determinació inadequada del PSA (%).

A l’informe resum de l’àmbit d’AP d’aquest 2014 surt al llistat d’indicadors: “Percentatge de pacients assignats atesos per CRG” però no es troba la informació. En eficiència es llisten els indicadors que haurien de ser-hi: “Nombre de receptes per usuari, i Despesa farmacèutica pública per assegurat consumidor”, però tampoc es troba publicada la informació al respecte.

No és que calguin més i més indicadors, al contrari, en la majoria dels casos cal fer un esforç per sintetitzar la realitat amb el menor nombre possible d’indicadors, els que siguin necessaris i només per prendre decisions de gestió ... però en aquest cas, més que un exercici d’enfoc, sembla que la prioritat ha estat publicar els informes abans de vacances?

És factible que l’AQuAS faci una escolta activa d’allò que els professionals de la gestió dels centres proveïdors de salut poden aportar per millorar l’impacte d’aquests informes de la Central de Resultats?... segur que sí!

Modificaciones del Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (RAE-CMBD). Impacto en Catalunya y en el proyecto BS3.0

Desde que en el mes de febrero se publicó en el BOE el RD 69/2015 por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada, las CCAA han estado diseñando su plan interno de adaptación. En Catalunya los cambios de este tipo son más complejos, debido a que tenemos un modelo de provisión de servicios diferente del resto de Comunidades, y cada Hospital tiene su propio Sistema de Información.

El ámbito de información del Registro abarca todos los centros de salud de atención especializada, tanto públicos como privados, y los servicios de hospitalización convencional, hospitalización a domicilio, hospital de día médico, cirugía ambulatoria, procedimientos ambulatorios de especial complejidad y las urgencias. El contenido del CMBD tiene 31 ámbitos de información, agrupado en variables administrativas, del episodio, de salud y de actividad.

El cronograma de tipos de contacto y de hospitales para los cuales se requerirá el Registro es progresivo hasta 2020. Como curiosidad, la disposición adicional sexta del RD, cita: "las medidas incluidas en este real decreto no podrán suponer incremento de dotaciones ni de retribuciones ni de otros gastos de personal."... por si alguien tenía dudas al respecto.

A partir de enero 2016 los diagnósticos y procedimientos se deberán codificar en CIE10. En Catalunya sin embargo los hospitales van a poder seguir enviando al CatSalut esta información codificada en CIE9 durante el 2016, el cambio se pospone a enero 2017. Durante este año el CatSalut realizará un mapeo a CIE10 antes de enviar el Registro al Ministerio de Sanidad.

Es significativo también la obligatoriedad de registrar el POA para todos los diagnósticos, que a día de hoy no es vigente en Catalunya. Esto permitirá afinar mejor en los análisis de complicaciones y complejidad adquirida durante los ingresos.

A la información requerida por el Registro, cada CCAA puede añadir los campos que consideren oportunos, que en el caso de Catalunya se prevén ampliar en cuanto a la información de la UCI y del Bloque Quirúrgico.

En el caso de la UCI, el Registro contiene información de si el paciente ha ingresado en este servicio y los días de estancia, y en Catalunya se plantea la posibilidad de añadir dia/hora de entrada y salida de la UCI, y la valoración del ApacheII; aunque sin especificar el tipo de UCI ni cómo se podrían valorar los reingresos.

Y en el caso del Bloque Quirúrgico, aprovechando que se requiere informar de fecha/hora de todos los procedimientos quirúrgicos, se ha previsto ampliar la información a fecha/hora de otros momentos significativos para obtener información útil para la gestión, así como el tipo de anestesia, el riesgo anestésico y el dispositivo en el que se realiza el Procedimiento Principal.

Ambas ampliaciones, tanto de la UCI como del Bloque Quirúrgico, junto a la consolidación de la información del CMBD de Urgencias, y la inclusión de las mejoras metodológicas que van a permitir la CIE10 y los GRD-APR, van a hacer posible que desarrollemos progresivas ampliaciones específicas dentro del proyecto Benchmarking Sanitario 3.0 y la red de hospitales para el benchmarking, que en Catalunya ya cuenta con 23 centros participantes.

El valor de la información para hospitales más eficientes

Hay mucha literatura sobre las Accountable Care Organizations, o cómo hacer que los proveedores de salud se orienten a un sistema de financiación que tenga en cuenta sus resultados, más allá de la simple provisión de una cantidad de servicios de salud.

Hoy me ha parecido muy interesante compartir el contenido de un reciente webinar organizado por HealthCatalyst sobre este tema, desde la perspectiva de los sistemas de información y los requerimientos de indicadores para su evaluación.

Los centros de salud, por el tipo de servicios que ofrecen, están irremediablemente obligados a basar su éxito en obtener buenos resultados medidos en términos de la salud que dan a sus pacientes, es el valor esencial de su actividad. Por otro lado deben ser viables financieramente, y a ello se han dedicado siempre importantes esfuerzos en el marco de los sistemas de pago por servicio. Pero esto evoluciona y aparecen tensiones entre ambos extremos, que se deben equilibrar, cuando aparece un modelo de financiación de los servicios de salud que enfatiza la reducción drástica de los costos y a la vez exige objetivos concretos de mejora en calidad. El cambio puede ser paulatino, pero es inexorable y no hay marcha atrás.

En el webinar, Marie Dunn, directora de Analytics, comenta las prioridades que deben tener los proveedores de salud a corto plazo, en esta transición hacia los modelos de pago basados ​​en el valor, con un enfoque particular en la importancia de aprovechar los datos para que se tomen decisiones más eficaces.

Con algunos ejemplos explica su visión de la gestión de los contratos de riesgo compartido, y cómo los datos de resultados y de gestión clínica de un centro de salud son decisivos en las negociaciones con el pagador.

En cuanto a la gestión interna, el cambio de paradigma obliga a centrar los esfuerzos del equipo gestor en sacar el máximo rendimiento de los datos, a partir de los indicadores clave que permiten identificar qué tipo de pacientes tienen más severidad, riesgos más elevados, etc., de manera que ciertos recursos se orienten a quienes tienen mayores necesidades, permitiendo el ahorro, a la vez que se potencia la calidad y unos mejores resultados en salud… la tan buscada eficiencia.

En mi opinión, una de las claves es conocer el rendimiento de los servicios, hacer un seguimiento proactivo de sus indicadores más relevantes, y comparar los resultados con el entorno, para poder identificar las oportunidades de mejora que son prioritarias por su mayor impacto local… y desde las mejoras locales será como más nos acercaremos al objetivo de mejora general.

Proyecto VISC+... ¿vuelta a la casilla de salida?

Actualización junio 2016: "el conseller ha afirmat que el projecte VISC+, tal i com es va concebre en l’anterior legislatura "no està viu, ja no existeix"." En: Comín anuncia que es convocarà en les properes setmanes una jornada participativa sobre el 'big data'.

Actualización 5 de junio 2015: "Destacats investigadors catalans donen suport a la reutilització de les dades anonimitzades en salut per a promoure la recerca".

Actualización: Informe de mayo 2015 del Comité de Bioética de Catlunya, "PRINCIPIS ÈTICS I DIRECTRIUS PER A LA REUTILITZACIÓ DE LA INFORMACIÓ DEL SISTEMA DE SALUT CATALÀ EN LA RECERCA, LA INNOVACIÓ I L’AVALUACIÓ". 

En el post de octubre de 2014 resumí el estado de situación del proyecto VISC+ del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Aunque he ido actualizando brevemente la entrada con las novedades que se han ido produciendo al respecto, ahora hay una noticia que reivindica una nota específica.

Y es que, tras el acuerdo del 16 de febrero de 2015 del Consejo de Administración de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) de dar continuidad al proyecto VISC+ en su formato original, aunque con una primera fase transitoria enmarcada en organizaciones públicas y con fines de investigación; ahora el Departament de Salut lo afianza con la publicación, el pasado 1 de abril en el DOGC, del encargo de gestión que subscribió el 13 de noviembre de 2014 con el AQuAS, junto al Servei Català de la Salut y el Institut Català de la Salut.

El encargo de gestión hace referencia a la necesaria anonimización de la información incluida en los ficheros que contienen datos de carácter personal, en el ámbito del SISCAT, entendiendo que estos datos pueden ser transferidos a terceros con el objetivo final de dar valor a la información del sector sanitario catalán en el marco de las políticas públicas. El encargo se fundamenta en la figura de "Encargado del Tratamiento de datos", prevista en el artículo 12 de la LOPD.

Concretamente el AQuAS dispondrá de todos los ficheros con información nominal que gestiona el Departament de Salut, el Servei Català de la Salut, el Institut Català de la Salut, y el Pla Estadístic de Catalunya. Toda esta información, convenientemente anonimizada, podrá utilizarla directamente o bien cederla a otras empresas u organizaciones, que habrán de constituirse como subcontratados al Encargado del Tratamiento por cuenta de terceros, para alguna de las finalidades previstas en los tipos de servicios:
- Asistencial.
- Administración y gestión de centros sanitarios.
- Gestión sanitaria para la Administración sanitaria.
- Inspección para la Administración sanitaria.
- Estudios de epidemiología.
- Investigación.
- Docencia.
- Actividad estadística dentro del Pla Estadístic.

Con todo ello, se constituye un centro neurálgico de información con capacidad operativa real para impulsar el aprovechamiento de los datos de salud de la población catalana, con orientación última a crear conocimiento útil para la mejora de los servicios de salud. Aunque no está exento de controversias, parece que definitivamente se ponen las bases para construir el "big data de información de salud en Catalunya". Tiene toda la pinta de acabar siendo un valor esencial... quizás como ocurrió en su momento con la transparencia de resultados y lo que ahora representa.

Col·laboració amb el Projecte ARQ del Consorci de Salut i Social de Catalunya

Aquest 4 de març de 2015, CSC ha donat el tret de sortida al seu Projecte de xarxa d’hospitals associats per a l’Anàlisi del Rendiment i la Qualitat (Projecte ARQ), amb la primera reunió adreçada als hospitals participants. Han assistit representants directius, de sistemes d’informació i de documentació, de 14 institucions sanitàries associades, tot i que inicialment hi participaran 18 organitzacions.

L’objectiu general del Projecte ARQ és superar la limitació actual de les fonts d’informació pública, creant una xarxa d’hospitals associats a on els professionals de la gestió puguin compartir quelcom més que dades i resultats: comparteixen anàlisis homogènies i metodologies transparents, i s’identifiquen i s’expliquen els casos amb millors resultats, de manera que individualment podran sorgir idees d’accions de millora local a partir del coneixement de com s’organitza el benchmark.

Els valors que aporta el Projecte ARQ de CSC son:
- La participació, amb una xarxa d’hospitals associats que intercanvien detalls de la seva organització per contextualitzar els seus resultats.

- La transparència en les metodologies aplicades, inicialment les que publica el CatSalut.
- L’accés a una norma de comparació recent i representativa del SISCAT.
- La capacitat per liderar projectes de recerca en serveis a partir de disposar de les dades agregades dels hospitals associats participants.

El contingut de la sessió, de 3 hores de durada, es va centrar en explicar l’objectiu del Projecte per part de CSC, l’acord de col·laboració amb el servei Benchmarking Sanitari 3.0^©, i en mostrar exemples de les preguntes pràctiques que es poden respondre, a partir de les anàlisis de les dades del CMBD dels hospitals que ja tenen carregada la seva informació a la Plataforma web de BI QlikView®.

Ara l’objectiu operatiu prioritari és consolidar un volum d’informació representativa dels hospitals concertats del SISCAT, i posar les bases per anar ampliant les anàlisis amb la combinació progressiva d’altres CMBD: Urgències, CCEE, AP, SS, SM, etc. D’aquesta manera, l’objectiu a mig i llarg termini es poder integrar de manera transversal la trajectòria dels pacients dins el territori.

L’objectiu operatiu secundari és treballar una proposta pel seguiment sistemàtic, mitjançant la Plataforma web de BI, dels resultats lligats a objectius de la part variable del Contracte amb el CatSalut, i dels indicadors que puguin afectar la contractació o la facturació de serveis en cada hospital.

El Projecte ARQ també podrà avançar en paral·lel a l’ampliació prevista en altres àmbits d’anàlisi hospitalària dins Benchmarking Sanitari 3.0^©, com ara la farmàcia, la gestió del bloc quirúrgic, el SDPI, el laboratori, o la informació comparativa de costes per processos. Aquestes àrees d’estudi es prioritzaran d’acord amb les necessitats expressades pels participants a les xarxes de benchmarking.

L’adscripció a les xarxes de benchmarking, tant la de BS3 com la del Projecte ARQ de CSC, és gratuïta.

Entrada posterior relacionada:
Informe benchmarks 2014