Gráfico de Pareto en BS3: eficiencia también en la priorización

El objetivo de aumentar la eficiencia en la gestión de las camas de un hospital no es reducir estructura, lo que se pretende es aumentar la productividad. Ser más productivo en un hospital es atender a más pacientes y/o atender procesos más complejos. Ser más eficiente es una cuestión de coste de oportunidad.

En un escenario de recursos finitos, la repercusión de tener una EM superior a la esperada la sufren los pacientes que están en lista de espera para ser intervenidos, o que están en un box de urgencias esperando para subir a la planta.
Que un hospital sea lo más eficiente posible, sobre todo si es público, es de justicia social. Y la gestión de la EM es el mejor proxi de la eficiencia hospitalaria.

Comparar la EM con referencias externas, ajustando por casuística y otras variables relevantes, hacer benchmarking con otros hospitales, permite identificar en qué procesos y/o servicios existe un impacto significativo de margen de mejora.

Pero ¿qué pasa cuando tenemos una lista (larga) de pacientes agrupados por GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico) en los que el resultado de la EM es desfavorable (EM más larga que la esperada)?, es decir, ¿cómo focalizamos el problema?... porque lo fácil es pensar que es una desviación general (sistémica, transversal, etc…), lo cual nos llevará irremediablemente a diluir la responsabilidad, y a que nadie asuma la cuestión de que el resultado en gestión de estancias es malo.

Necesitamos un método sencillo para ordenar la desviación de la EM según su impacto, de manera que podamos priorizar las acciones de gestión sobre aquellos procesos (GRD) en los que una hipotética mejora nos va a lucir más (nos va a mejorar relativamente más el resultado en el indicador de la EM).

El Principio de Pareto (regla de 80/20) es una teoría según la cual el 80% de los efectos se acumula en el 20% de las causas.
Este principio, aplicado a la gestión de la estancia hospitalaria, equivale a identificar el perfil del 20% de los pacientes que acumulan el 80% de la desviación de la EM.

Para ello, en la plataforma BS3 (Benchmarking Sanitario 3.0), proponemos el siguiente análisis gráfico interactivo:

En el ejemplo se analizan 1.294 altas de Cardiología, comparadas con 19 servicios de Cardiologia de otros hospitales similares que participan en BS3.

El Servicio analizado tiene una RFE (Razón de Funcionamiento Estandar) de 1,21, es decir, tiene una EM un 21% más larga que la esperada (si se comportara como el promedio estandardizado de los 19 servicios con los que se compara).

Esto equivale a un impacto de estancias sobre consumidas de 1.655 días.

Aun siendo la desviación muy significativa, del 21%, encontramos GRD en los que la EM es muy eficiente. Por ejemplo, el GRD de catetersimo cardiaco por cardiopatia isquémica, el primer GRD por la derecha, en verde, tiene un resultado favorable de 176 días.

En la parte izquierda del gráfico tenemos los GRD con más impacto de desviación de la EM en el Servicio. El GRD con más impacto de sobre consumo de días es la insuficiencia cardiaca, con 703 días (1ª barra roja), que equivalen al 42,5% (linia negra) de todo el impacto de desviación de la EM del Servicio, acumulando este GRD el 14,8% de casos (1er cuadrado amarillo). El segundo GRD con más impacto es el infarto agudo de miodardio, con 490 días. Acumulando el impacto de ambos GRD, que equivalen al 30% de las altas, tenemos el 72% de toda la desviación de la EM del Servicio.

Visualmente hemos identificado 2 procesos concretos sobre los que actuar de manera prioritaria, porque en ellos se acumulan tres cuartas partes del mal resultado.

Conclusión: Un gráfico vale más que mil palabras, y si además es interactivo... no tiene precio.

Hi ha marge de millora en la reducció de l'Estada Mitjana?

Fa pocs dies el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha publicat l’informe “Evolución de la Estancia Media en los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud: Años 2001 – 2012”.

És un informe breu a on és interessant observar un mapa d’Espanya amb la comparativa de l’estada mitjana (EM) hospitalària de l’any 2012 per CCAA. Catalunya ocupa la tercera posició en el ranking d’EM més curta amb 6,16 dies.
Una altra informació rellevant és una taula amb el detall de la variació de l’EM anyal en el decurs del període analitzat, des del 2001 fins al 2012. Es troba un 10% de disminució màxima de l'EM, es a dir, entre els extrems de la sèrie; percentatge que té una petita variabilitat segons la grandària dels hospitals. En el cas de Catalunya la reducció arriba fins al 12,9%.

Tot i que no s’aporten valors estandarditzats que permetin fer una comparació directa entre territoris, globalment sí s’intueix una evolució raonable cap a l’eficiència. Si bé totes les regions han reduït l’EM, n’hi ha que ho han fet massa tímidament. En qualsevol cas seria necessària informació afegida pel que fa les variacions de la casuística atesa i els resultats en qualitat, per poder interpretar més adientment aquestes dades.
En aquest sentit, per fer una correcta comparació entre proveïdors, es proposa l'ajustament per episodi amb les variables “edat”, “complexitat” i “severitat”, que en conjunt arriben a explicar un terç de la variància de l’EM trobada amb aquestes dades (més de 3,5 milions d'altes anyals).

El detall de les comparatives pel benchmarking a nivell de grups de pacients i per Serveis, pot aportar un coneixement fonamental per a la millora en la gestió dels processos intrahospitalaris. Perquè no sigui únicament un exercici intel·lectual, un Sistema d’Informació que permeti suportar uns indicadors d’avaluació comparativa, hauria d’estar orientat a l'avaluació d'objectius concrets, a poder ser especificats i acordats en el marc d’alguna cosa semblant a un Contracte de Gestió, per anomenar-lo d’alguna manera, que facilités el compromís, la implicació i la innovació dels professionals envers la gestió dels seus Serveis.

L'EM a l'hospital on treballes s'ha reduït en els darrers anys? La resposta és sempre "Sí".

Què s'ha fet (o s'ha deixat de fer) per aconseguir aquesta reducció de l'EM? ... cal reflexionar-lo perquè és el més important per poder respondre a la pregunta més rellevant:

Creus que hi ha encara més marge de millora en la reducció de l'EM?
D'aquesta pregunta la resposta també hauria de ser afirmativa, ... si més no, estarem d'acord en què de cap de les maneres la resposta pot ser negativa, amb tots els matisos que es vulgui.

Variabilitat de l'associació entre EM i complicacions per Serveis d'alta del CMBD

Seguint amb les anàlisis de com s’associa l’ocurrència de certes complicacions amb l’estada hospitalària, avui es descriu la variabilitat d’aquest fenomen entre els Serveis d’alta del CMBD.

Dels 44 GRD prèviament seleccionats en el post anterior, en 30 gairebé tota la casuística es concentra en un únic tipus de Servei. Només pels 14 GRD restants és factible analitzar la variabilitat de l’índex d’associació entre l’estada mitjana (EM) i les complicacions d’interès segons el Servei d’alta.

Per a l’estudi de la variabilitat, s’han tingut en compta únicament aquells Serveis que van acumular com a mínim 10 altes del GRD analitzat en el període del qual es té informació.

Les complicacions tingudes en compte son 11 de les definides pel CatSalut en el MSIQ: nafres per pressió, problemes fisiològics o metabòlics post operatoris, septicèmia post operatòria, fractura de maluc post operatòria, insuficiència respiratòria post operatòria, embolisme pulmonar post quirúrgic o trombosi venosa profunda, pneumotòrax iatrogènic, infecció associada a catèter venós central, dehiscència post quirúrgica, punció o laceració accidental, hemorràgia o hematoma post operatori.

En l’anàlisi gràfica s’observa que, en la majoria dels 14 GRD analitzats, la variabilitat per Serveis és molt rellevant.

Per exemple, el GRD 544 “insuficiència cardíaca crònica i arítmia amb complicacions majors”, es troba distribuït en 4 Serveis diferents: en Cardiologia 160 altes, en Medicina Interna 343, en Unitat de Suport d’Urgències 67, i en Unitat de Geriàtrics Aguditzats 39. Destaca que 2 de cada 3 complicacions identificades estan en episodis donats d’alta per Serveis de Medicina Interna, i que en general aquest fet allarga l’EM un 28%. 

Una altra cosa és que l’EM dels episodis del GRD 544 que han tingut alguna complicació, i que ha estat donats d’alta per Serveis de Medicina Interna, tenen gairebé la mateixa EM que els pacients sense cap complicació, de les analitzades, donats d’alta per Serveis de Cardiologia.

Les complicacions son, afortunadament pels pacients, poc freqüents, però això implica que les anàlisis epidemiològiques siguin limitades. Disposar d’una gran base de dades de casuística hospitalària ens permetria respondre a moltes de les incògnites que se’ns plantegen quan rasquem la informació disponible.

Associació entre complicacions i estada mitjana hospitalària

En aquesta entrada del blog es fa una primera anàlisi de la relació entre les complicacions intrahospitalàries i l'estada mitjana de les altes d'hospitals d'aguts.

Es disposa d’informació de 26.039 altes d’hospitalització convencional del primer trimestre de 2013, extreta dels CMBD de 9 hospitals participants a l'estudi. S'estimen les estades mitjanes (EM) per GRD, diferenciant episodis amb i sense complicació intrahospitalària, utilitzant les definicions i els codis publicats pel CatSalut en el MSIQ.

Es desestimen els GRD amb menys de 10 episodis o si només tenen 1 cas amb complicació identificada. D’aquesta manera hi ha 44 GRD seleccionats que acumulen 5.891 altes (22,6%), distribuïts segons la relació entre les dues variables d’estudi:

En 8 GRD, que sumen 373 altes (6,3%), l’associació entre EM i complicacions és inversa, és a dir, que contràriament a l’esperat, els pacients amb alguna de les complicacions analitzades tenen una EM inferior als que no en tenen. En aquests GRD el volum de casos és massa petit com per extreure cap conclusió concloent. Destaca el GRD 881 “Diagnòstic del sistema respiratori amb ventilació mecànica >96 hores”, amb una EM de 11,7 dies pels 4 casos amb alguna complicació, i amb una EM de 16,9 dies pels 18 casos sense cap complicació intrahospitalària de les seleccionades.

En 36 GRD, amb 5.518 altes (93,7%), l’EM observada és superior en els pacients que tenen alguna de les complicacions analitzades. Destaca el GRD 541 “pneumònia simple i altres trastorns respiratoris excepte bronquitis o asma, amb complicació major”, amb una EM de 14,4 dies pels 38 casos amb alguna complicació, i amb una EM de 8,3 dies pels 1.689 casos sense cap complicació intrahospitalària de les seleccionades.

S'analitza gràficament la variabilitat de l’associació per processos:

Sense obviar que disminuir les complicacions és una prioritat pel que fa la qualitat assistencial, una primera conclusió que es pot extreure és que, identificar els processos en els que l’ocurrència de certes complicacions penalitza molt l’estada, pot ser molt útil per prioritzar accions de millora.

És una primera aproximació, la immersió en certs detalls està oberta als suggeriments dels lectors ...