La atención de un
paciente no finaliza cuando es dado de alta del hospital. El verdadero continuo
de la atención se extiende a la vida diaria del paciente en el hogar y en la
comunidad. Sin embargo, los primeros 30 días después del alta requieren una
gestión más intensificada, ya que la reducción del riesgo de readmisión
innecesaria es primordial durante este tiempo.
Actuaciones
durante los primeros días después de un alta hospitalaria pueden ayudar a
reducir las tasas de readmisión evitables. Según el estudio Briggs National Quality Improvement and Hospitalization Reduction, más del 60% de los
pacientes con menor tasa de readmisiones hospitalarias utilizaron algún tipo de
estrategias posteriores al alta.
En este post resumo el artículo
“Ten Essential Steps for Your Readmission Reduction Program”, en el que se describen
10 actuaciones que se proponen para los primeros 30 días después de que un paciente
regrese a casa desde un hospital de agudos, con el objetivo de evitar
readmisiones innecesarias.
En general, las estrategias comunes aseguran la comunicación entre el paciente, la familia y el clínico, asegurando que se entiende y se ejecuta el plan de cuidados.
Paso 1: Llamar al
paciente dentro de los dos días posteriores al alta.
Comentar aspectos
críticos del plan de alta del paciente y verificar que el paciente comprende el
proceso de enfermedad por el cual fue ingresado, comprende los medicamentos recetados,
para qué sirven y cómo tomarlos, sabe las fechas y horas de las citas de
seguimiento, no tiene problemas de desplazamiento, conoce que signos y síntomas
de alarma deben hacerle llamar al centro de salud.
Paso 2: Evaluar la
capacidad de autocuidado del paciente.
El paciente (y
cuidador si es el caso) debe comprender y llevar a cabo el plan de tratamiento
recomendado, debería poder tener a alguien que le ayude o a quien llamar en
caso de necesidad, y hay que saber en qué medida puede realizar actividades de
la vida diaria.
Paso 3: Si el
paciente no tiene un cuidador familiar disponible, vive solo, tiene déficits
cognitivos, está por debajo de la línea base funcional o ha sido diagnosticado
con una nueva enfermedad, es importante maximizar los contactos (pueden ser combinados
presenciales y telefónicos) con el paciente durante las primeras dos semanas
después del alta. Se recomienda un mínimo de 4 contactos.
Paso 4: Hacer una
evaluación de seguridad del hogar.
Paso 5: Prever el
material médico y las ayudas técnicas que puedan ser necesarias una vez el
paciente esté en su domicilio.
Paso 6: Disponer
de un sistema de alerta de emergencias, recordatorios de medicamentos, sistemas
de marcación rápida de números de teléfono importantes en el teléfono del
paciente, etc.
Paso 7:
Implementar un programa de prevención de caídas, intervención y educación. Las
caídas son la principal causa de muertes accidentales para las personas de más
de 65 años según el estudio de Briggs. El 86% de todas las fracturas de cadera
ocurren en pacientes a partir de esas edades, y se estima que un 21% de estos
pacientes mueren dentro del año posterior a una fractura de cadera.
Paso 8:
Proporcionar educación sanitaria en el hogar.
Es importante por
ejemplo en casos de diabetes recién diagnosticada o no controlada, en casos de nuevos
diagnósticos cardíacos, de EPOC o de cáncer, o si el paciente requiere cambios
en la dieta.
Paso 9: Conectar
al paciente con los recursos de la comunidad.
Puede ser muy
relevante la colaboración con un trabajador social.
Paso 10: Establecer
una guía sistemática para las llamadas telefónicas de seguimiento. Hay muchas
variaciones en el contenido de las llamadas telefónicas de seguimiento durante
los primeros 30 días post alta. Muchos programas programan las llamadas a los 2,
7, 14 y 30 días, con preguntas específicas para cada llamada:
- Día 2: ¿Cómo te
sientes?, ¿Entiendes por qué estabas en el hospital?, ¿Entiendes las
instrucciones del alta?, ¿Recibió su tratamiento?, ¿Sabes cómo tomar el
medicamento?, ¿Tienes a alguien para ayudar?, ¿Sabes cuándo llamar al médico
(signos y síntomas o cambio de condición)?, ¿Tiene programada una visita de
seguimiento (si es necesario y con quien)?
- Día 7: ¿Cómo te
sientes (mejor, peor o lo mismo)?, ¿Qué enfermeras o terapeutas te han
visitado?, ¿Qué otros servicios tiene en su hogar?, ¿Tiene transporte hacia y
desde su cita de seguimiento?,
- Día 14: ¿Cómo fue
tu visita de seguimiento (si la hubo)?, ¿Eres capaz de hacer más por ti mismo?, es útil establecer
con el paciente un objetivo para las próximas dos semanas y otro para el
próximo mes (ambos objetivos específicos y alcanzables, p.e. Pesarse a diario).
- Día 30: Preguntas referidas a los objetivos del paciente establecidos en el día 14: ¿Cómo te fue en tu objetivo?, ¿Pudiste pesarte todos los días?, ¿Qué debería cambiar sobre los objetivos?, ¿Cómo te sientes ahora comparado con el día después de tu alta?
Artículo
original: “Ten Essential Steps for Your Readmission Reduction Program”.
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