El foco sobrepasa lo económico y entramos en el terreno de la gestión clínica.
Podemos mejorar el análisis de las decisiones médicas asistenciales, que ahora hacemos básicamente con resultados de adecuación y calidad, añadiendo la perspectiva de la gestión de recursos.
Si lo que se pretende no es sólo tener cierta información orientativa de costes por proceso, sino que el objetivo es que los resultados sirvan para tomar decisiones en base a un benchmarking solvente, será absolutamente necesario que el Sistema de Contabilidad Analítica (SCA) cumpla unos requisitos mínimos que garanticen su fiabilidad.
En este post comento una publicación de F. Cots y P. Chiarello, “Propostes per a la millora dels SCA del cost per pacient hospitalitzat”, del Grupo de Costes de la Central de Balances del CatSalut, sobre la variabilidad de las técnicas utilizadas para calcular el coste por paciente hospitalizado, y los criterios de asignación que maximizan la relación entre el coste y la atención sanitaria.
Lo más importante (y obvio): los costes están asociados a las actividades asistenciales.
Cuidado porque aplicar de manera estricta esta premisa puede inducirnos el error de no incluir en los costes totales aquellos recursos destinados a las estructuras organizativas y de gestión, con la consecuente infravaloración de los costes directos o unitarios en ciertos procesos.
Otro peligro sería disponer de información sesgada o incompleta de algunas actividades asistenciales. Será fundamental que todos los pacientes tengan un registro exhaustivo de su periplo por el hospital, todas las actividades deben estar registradas y asignadas a nivel de paciente, las urgencias, las visitas, las pruebas complementarias, hospital de día, etc.
La clave está en acercar lo más posible el criterio de asignación de coste al paciente, y esto es posible utilizando la información de todas las actividades asistenciales que recibe el paciente, para asignarles su coste respectivo teniendo en cuenta los recursos que se han requerido para hacerlas posibles.
Se requieren, además del registro de las actividades asistenciales asociadas a cada paciente, unos registros detallados de contabilidad de costes, es decir, que cada una de las posibles actividades asistenciales que puede tener un paciente tenga calculado su coste unitario en el hospital. Esto equivale a saber que nos cuesta una visita, una determinación analítica, una prueba de imagen, un minuto de quirófano, etc., etc.
La contabilidad general ha de permitir realizar una asignación de los recursos generales, los gastos indirectos y las nóminas del personal, a los diferentes centros de coste que tengamos en el hospital. En el caso de los médicos, a nivel de servicios o centros de coste, debería ser posible conocer el tiempo dedicado a las actividades asistenciales que después puedan tener asociadas los pacientes, así como a otras actividades no asistenciales como son la docencia o la investigación.
Recomendaciones para establecer un SCA cuyo objetivo sea asignar el coste a cada paciente hospitalizado, principalmente como la suma de los costes unitarios de las actividades asistenciales (F. Cots y P. Chiarello):
- Distribuir los costes de las estructuras y el personal de servicios centrales, dirección, mantenimiento, gestión, etc., en la primera fase de la contabilidad analítica para asignarlos a cada centro de coste final.
No hay un único o mejor sistema de reparto, y para cada tipo de coste de estructura la metodología de imputación puede ser diferente. La recomendación es que siempre esté basado en criterios objetivos de acuerdo con la relación entre estas estructuras y cada centro de coste final.
- Incluir amortizaciones y otros aspectos como el “desgaste” del edificio, el renting y la cesión de activos por parte de terceras empresas, etc.
La recomendación es tener inventariado todos los activos para poder imputarlos a las actividades que reciben los pacientes.
- Definir los centros de coste finales. Cada hospital es un mundo pero los tipos básicos de actividades asistenciales son bastante homogéneos: hospitalización, urgencias, bloque quirúrgico, interconsulta, consulta externa (con o sin visitas en Atención Primaria), hospital de día y pruebas complementarias.
La recomendación es segmentar estos tipos de actividades globalmente y aplicarlo para cada servicio o centro de coste final, asegurando que siempre usamos los mismos criterios de reparto.
- Conocer la dedicación médica a cada línea de actividad. Es el aspecto más determinante dentro de un SCA orientado al conocimiento de la variabilidad de los costes por paciente, ya que no sólo lo utilizaremos para repartir nóminas, sino que nos servirá también para repartir costes estructurales e intermedios.
La recomendación es invertir lo necesario para tener una buena información de la distribución de tiempos de dedicación a cada tipo de actividades asistenciales.
- Estimar los recursos dedicados a investigación y docencia. Este aspecto afecta diferente según la tipología de hospital. Puede ser útil crear un centro de coste final, dentro de cada servicio, para separarlo del resto de actividades.
La recomendación es identificar estas actividades y sus costes, para poder separarlas de los consumos asistenciales, e imputarlas con criterios objetivos sin aplicar ajustes ni reducciones en los costes finales.
- Asignar una parte del coste de los residentes como coste asistencial. La otra parte es coste de formación, no asistencial.
La recomendación es aplicar un porcentaje de consenso según especialidades médicas y quirúrgicas, y según el año del MIR. El porcentaje del coste de un residente que se atribuye a actividades asistenciales puede variar así entre un 20% para su primer año, hasta un 80% en su último año de residencia.
- Repartir los costes de las guardias entre el servicio de urgencias, los módulos de atención continuada de pacientes ingresados y otros programas específicos si los hay.
La recomendación es que cada centro de coste tenga su línea de actividad de guardias, de manera que al servicio de urgencias generales sólo se le asignen las guardias generales.
- Definir el episodio hospitalario.
La recomendación es incluir en el coste total de un paciente hospitalizado todos los costes que en nuestro SCA puedan estar asignados de manera separada a la atención en urgencias y al propio ingreso en planta.
- Valorar los traslados internos. Un paciente durante su ingreso puede estar en diferentes servicios. Esto es más notorio en hospitales con más niveles de especialización y complejidad.
La recomendación es incluir esta información en nuestro SCA, de manera que no se asigne todo el coste al último servicio que firma el alta del paciente.
- Detallar los costes del bloque quirúrgico. El vector para la asignación de los diferentes costes, cirujano, anestesista, esterilización, reanimación, etc., conceptualmente debe basarse en los tiempos de cada actividad.
La recomendación es imputar el coste de los cirujanos según el tiempo de intervención quirúrgica, e imputar los costes de anestesia, esterilización, reanimación (si no se dispone de tiempo específico), y los generales del bloque quirúrgico, en base al tiempo de ocupación del quirófano de cada paciente.
- Enfermería como centro de coste final. Se partiría de la base de que el coste unitario es homogéneo, es decir, el coste de enfermería por día de estancia fundamentalmente dependería de la dotación de enfermeras de la Unidad, y por tanto sería similar para todos los pacientes ingresados en esa Unidad.
La recomendación sería investigar en la posibilidad de incorporar ponderaciones por calidad y cantidad de curas de enfermería que recibe cada paciente.
Comentario:
Incluso si registráramos hasta cuántas tiritas utilizamos para cada paciente, nos van a quedar muchos gastos generales sobre los cuales deberemos aplicar criterios de imputación. Utilizar para ello una metodología sólida permite al hospital construir un Sistema de Contabilidad Analítica fiable para poder tomar decisiones de gestión. La utilización reglada de estas técnicas, con la ayuda de softwares especialmente diseñados para estructurar y analizar esta información, más el conocimiento compartido de los implicados, nos va a permitir avanzar hacia un benchmarking de costes hospitalarios.
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