Los Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA), un nuevo agrupador poblacional para el SNS

El mes pasado se ha publicado un artículo en la revista Atención Primaria que describe la experiencia con un nuevo agrupador de morbilidad poblacional, los GMA (Grupos de Morbilidad Ajustados). A partir de los buenos resultados que se están obteniendo en las validaciones, el Ministerio de Sanidad podría impulsar su implantación generalizada en el Sistema Nacional de Salud.

(Monterde D, et al. Los grupos de morbilidad ajustados: nuevo agrupador de morbilidad poblacional de utilidad en el ámbitode la atención primaria. Aten Primaria. 2016.)

El objetivo de un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) es clasificar a los individuos en función de las necesidades que tienen en salud, con lo cual se puede correlacionar los recursos que se estimarán como necesarios para atender a la salud de esa población desde el punto de vista de la aseguradora. La clasificación por “necesidades”, o por “riesgos”, ha de ser útil también para el proveedor, de manera que pueda identificar pacientes que consumen recursos sanitarios en exceso o en defecto, de acuerdo a lo esperado según su “necesidad objetiva individual”.

Con este enfoque existen dos SCP: Los ACG y los CRG. En el artículo comentado se hacen una pregunta oportuna, dado que ya hay dos SCP… ¿Por qué desarrollar un nuevo agrupador? Aunque se dan varios argumentos, la razón básica es por el coste que tienen las licencias de uso de estos agrupadores. Es lógico pensar que disponiendo de la información suficiente, la Administración puede desarrollar un algoritmo con sentido clínico, que explique suficientemente bien la variabilidad en consumo de recursos, y que pueda ser de código abierto (o casi).

Existen 7 grandes Grupos de Morbilidad (GM):

- Población sana.

- Embarazo y/o parto.

- Patología aguda.

- Enfermedad crónica en un sistema.

- Enfermedad crónica en 2 o 3 sistemas.

- Enfermedad crónica en 4 o más sistemas.

- Neoplasias en el período.

Cada GM, excepto en el caso de la población sana, se divide en 5 subgrupos o niveles de complejidad, establecidos en base a información epidemiológica de mortalidad, necesidades asistenciales (consumo de recursos sanitarios de todos los niveles asistenciales, y no únicamente del Hospital o de la Atención Primaria) y prescripción de farmacia.
Con todo en total existen 31 posibilidades de asignación con el GMA.

La lógica del agrupador está explicada con más detalle en el material suplementario del artículo.

Los GMA cumplirán los objetivos de un SCP si explican adecuadamente, y mejor que otras agrupaciones básicas como los grupos de edad y sexo, o el conteo simple de enfermedades crónicas, cómo los individuos consumen los recursos sanitarios. Los proxis que se analizan en el estudio son: las visitas en centros de AP, el gasto en farmacia y la probabilidad de tener un ingreso urgente en un hospital de agudos.

En los 3 casos se describen resultados aceptables:

Sólo faltaría, aunque sólo fuera por el ejercicio intelectual, haber podido comparar, para la misma muestra y con los mismos datos de registros de diagnósticos, el poder explicativo del GMA versus ACG y CRG.

Propuesta para el benchmarking de Programas de Atención a la Cronicidad

La Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) ha publicado el informe “Propuesta de indicadores para evaluar la atención a la cronicidad en el marco de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud”. Un trabajo de consenso cuyo principal objetivo es proponer unos indicadores comunes que permitan la evaluación comparativa de los proyectos de atención a la cronicidad.

El grupo de expertos ha identificado y consensuado qué aspectos son más relevantes para evaluar la atención a la cronicidad, y han propuesto una serie de indicadores de acuerdo a su utilidad, factibilidad y validez, teniendo en cuenta que puedan ser calculados a partir de los sistemas de información disponibles.

El informe contiene las definiciones operativas específicas de cada indicador, con la fórmula para su cálculo y aspectos clave para su justificación e interpretación. Los 11 indicadores priorizados miden de forma principal aspectos relacionados con la caracterización de la población atendida y resultados finales (estado de salud y efectividad de programas /estrategias), resultados intermedios (utilización y adecuación de servicios), proceso (valoración de estilos de vida no saludables) y elementos de estructura (coordinación asistencial).

Implementar estos indicadores permitiría realizar un benchmarking sanitario en el ámbito de atención a la cronicidad, ya que a partir de homogeneizar conceptos y mediciones en este ámbito, sería factible identificar mejores prácticas y áreas de mejora en las estrategias de atención a la cronicidad, por la comparación ajustada entre diferentes territorios y centros de salud, utilizando sistemas de estratificación de la población según perfiles de morbilidad y complejidad.

Listado de los 11 indicadores propuestos por grupos:

A/ Indicadores para la caracterización de la población y resultados finales (estado de salud/efectividad).
   1. Usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria según perfiles de estratificación de su estado de salud.

   2. Calidad de vida relacionada con la salud de los usuarios con problemas crónicos y de sus cuidadores.

B/ Indicadores de resultado intermedio (utilización/adecuación de servicios).

   3. Utilización de urgencias hospitalarias por usuarios con problemas crónicos.

   4. Utilización de atención primaria de salud por usuarios con problemas crónicos.

   5. Días acumulados de hospitalización por usuarios con problemas crónicos.

   6. Usuarios con problemas crónicos polimedicados atendidos en atención primaria de salud.

   7. Hospitalizaciones potencialmente evitables en usuarios con problemas crónicos.

   8. Reingresos hospitalarios de usuarios con problemas crónicos.

   9. Usuarios con problemas crónicos atendidos en atención primaria de salud derivados a servicios sociales (ámbito sanitario).

C/ Indicadores de proceso (estado de salud/empoderamiento).

  10. Valoración de estilos de vida no saludables de usuarios con problemas crónicos en atención primaria de salud.

D/ Indicadores de estructura (coordinación/atención integrada).

  11. Acceso y uso de historias clínicas digitales por parte de diferentes profesionales sanitarios que atienden a usuarios con problemas crónicos.

Un ejemplo de proyecto exitoso a partir de la coordinación inter niveles en este ámbito es el Programa del Paciente Complejo Crónico (PCC) de l'Alt Penedès, que participa en el Observatorio de la Cronicidad de Catalunya, y que encontramos incluido en otra reciente publicación, "What does it take to make integrated care work? A ‘cookbook’ for large-scale deployment of coordinated care and telehealth. A personalised approach that will benefit patients in your organisation", que incluye diversas experiencias de ámbito europeo de buenas prácticas en atención integrada y telemedicina.

¿Qué resultados obtienen los diferentes modelos de gestión en Atención Primaria?

En un post anterior escribí sobre la Central de Resultados del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya, haciendo énfasis en la información disponible en el ámbito de la Atención Primaria de Salud (AP). Profundizando en el conocimiento que podemos extraer de este ejercicio de trasparencia y rendición de cuentas, ahora toca reflexionar sobre los resultados comparativos entre los tres tipos de modelos de gestión de la AP que conviven en Catalunya (Autogestión en la AP española, SEMG 2011).

“Autogestión” en la Wikipedia se define como: “En el ámbito de la organización, la autogestión (que significa administración autónoma), es el uso de cualquier método, habilidad y estrategia a través de las cuales los partícipes de una actividad pueden guiar el logro de sus objetivos con autonomía en el manejo de los recursos.”.

La diferencia fundamental entre “autogestión” y “gestión” sería pues la capacidad de manejar o no los recursos propios con autonomía, para apoyar las decisiones directivas.

Para responder a la pregunta de ¿qué resultados obtiene cada modelo?, se pueden utilizar los datos publicados en la Central de Resultados, de dominio público. Son 74 indicadores del periodo 2013 de las áreas de Adecuación (6 indicadores), Farmacia (16 indicadores), Datos generales de RRHH, población y visitas (37 indicadores), Efectividad (6 indicadores), Eficiencia (5 indicadores) y del Proyecto ESSENCIAL (4 indicadores).

Figura. XIX Jornades ACEBA en youtube (catalán). Taula: “És l’autogestió un bon model pel present i futur?”.

La primera aproximación a la respuesta se obtiene ordenando los valores de cada indicador para las 369 ABS (Área Básica de Salud). De esta manera podemos saber, indicador a indicador, qué ABS tienen mejores resultados.

La segunda aproximación se basa en obtener un valor de orden resumen para cada ABS, que concentra de una manera combinada los resultados de los indicadores que tienen una interpretación de favorable-desfavorable. Para este análisis no se incluyen los indicadores descriptivos como el nº de personas asignadas, el nº de profesionales por categorías en plantilla, nº de visitas realizadas, porcentaje de pacientes en determinados CRG, etc., que no reflejan un resultado “ni bueno ni malo” sino que simplemente describen el ABS.

Con esta condición se han normalizado 53 de los 74 indicadores, para obtener un valor de orden único para cada ABS. Dicho de otra manera, a cada ABS se le asigna un valor de orden entre el 1 y el 369, equivalente al posicionamiento global que obtiene una vez se combinan, sin ponderar, los valores normalizados de los 53 indicadores seleccionados.

Conociendo que ABS son de cada modelo de gestión se obtienen los posicionamientos medios a comparar tal y como muestra la siguiente figura.

En un rango de 1 a 369, siendo el 1 la posición más favorable y el 369 el último del orden, el promedio de posicionamiento de las 13 ABS del grupo ACEBA es de 91, para las 285 ABS del ICS (Institut Català de la Salut) es de 176, y para las 71 ABS de otros modelos (fundaciones, consorcios de salud, etc.) es de 238. Hay que decir también que existe una amplia variabilidad intra grupo. 

Los datos publicados en la Central de Resultados son valores brutos, no se ha aplicado ningún ajuste. Sin embargo, con la información secundaria disponible, se puede concluir que en pirámide de edad y en morbilidades las diferencias son globalmente poco relevantes, y en cualquier caso no favorecen a las ABS de ACEBA que muestran en conjunto unas necesidades algo superiores. Por ejemplo, los centros autogestionados tienen en promedio una tasa de sobre envejecimiento un 15,9% superior al ICS, y un 23,8% superior al resto.

Con un criterio de objetividad de la fuente de información, que esta no dependa de la calidad del registro de los propios centros analizados, y pudiendo traspasar los resultados a un impacto económico directo, se han seleccionado en el capítulo de adecuación tres indicadores: El gasto farmacéutico público, las urgencias hospitalarias y las hospitalizaciones potencialmente evitables.

Para estos tres indicadores, las ABS de ACEBA tienen valores más favorables de entre un 10% a un 23%, con porcentajes similares en 2013 y en 2014.

Con las estimaciones más prudentes a partir del porcentaje de población atendida que recibe medicación, y con los precios de tarifa de una urgencia y un ingreso hospitalario, se puede estimar un ahorro equivalente directo de entre 150 y 170 millones de € anuales, si el promedio global del SISCAT en estos indicadores fuera el observado en las ABS con autogestión.

Tenemos datos objetivos de que los resultados de salud (lo principal) de las ABS autogestionadas son buenos, como mínimo equivalentes a otros modelos de gestión, las encuestas de satisfacción de pacientes y profesionales tienen sistemáticamente unos resultados muy favorables, y a ello le podemos sumar unos impactos significativos en ahorro para el Sistema de Salud.

Con la prudencia que sea necesaria, pero ¿no sería lógico seguir por este camino en lugar de desacreditarlo?... Desde la voluntad, el consenso y la actuación proactiva de los profesionales de la AP, la decisión política vendría rodada, ¿o no?