Eficiència en hospitals públics vs. augment d’activitat en privats (EESRI 2012)

L’Estadística d’Establiments Sanitaris amb Règim d’Internament (EESRI) va ser implantada per l’Ordre de la Presidència del Govern espanyol al 1973 per recollir informació sobre l’estructura, la dotació i l’activitat dels hospitals espanyols. És d’obligat compliment, amb una periodicitat anual, i des de l’any 1980 és el Departament de Salut qui directament la realitza als hospitals de Catalunya.

El juliol passat s’ha publicat l’informe: “Estadística dels centres hospitalaris de Catalunya, 2012: resum de resultats”, del qual se’n poden despendre alguns titulars interessants. 

En relació amb l’any anterior, en el 2012 s’observà una disminució global del nombre de llits, principalment de llits d’aguts i psiquiàtrics. En repassar l’informe de l’any anterior, ja es va observar que al 2011, en relació amb l’any 2010, també va haver una similar disminució del nombre de llits, principalment d’aguts, amb una tendència constant de reducció del rati per habitant en els darrers 20 anys (Fig. 9).

Al 2012 el personal hospitalari ajustat a 40 hores disminuí globalment, principalment per la reducció en els hospitals d’aguts públics. Idèntica frase es troba a l’informe del 2011 en comparació amb el 2010, tot i que amb més transfons... qui no recorda l’inici de les “retallades”?

Als hospitals d’aguts públics al 2012 es va produir un increment d’altes, d’intervencions quirúrgiques i de sessions d’hospital de dia. Això és encara més significatiu en mirar el gràfic evolutiu 1992-2012 (Fig. 10) ja que es trencà la tendència de reducció d’altes d’aguts iniciada al 2001.

 

 

Tant al 2012 com al 2011, l’estada mitjana es va escurçar als hospitals d’aguts públics. Portem anys amb aquesta bona tendència. A més al 2012 l’ocupació es va mantenir i va augmentar més la rotació respecte al 2011 (Fig. 12). Evidentment això té relació amb l’increment d’altes observat al 2012, tot i els menors recursos.

 

Pel que fa al rati d’Unitats de Mesura d’Activitat (UMA) per personal sanitari ajustat a 40 hores, al 2012 va augmentar en els hospitals públics. També ho va fer al 2011 respecte del 2010. És allò de “fer més amb menys”. Globalment hi ha hagut un clar augment de la productivitat.

Al 2012 els hospitals d’aguts públics, respecte del nombre de llits funcionants, va augmentar el rati d’ingressos econòmics i va disminuir lleugerament el de despeses. En relació amb l’activitat estandarditzada per UMA hi va haver un lleuger augmentat de l’eficiència, millorant significativament el resultat econòmic global. Tot i que el balanç continua negatiu, va millorar significativament, tendència que ja es va veure al 2011.

En la comparativa amb les dades de l’any 2011 dels hospitals d’aguts públics de la resta de comunitats autònomes espanyoles, destaca que Catalunya:

- Té el nombre més elevat de centres hospitalaris públics, però en nombre de llits per 1.000 habitants està per sota de la mitjana espanyola.

- Té una ocupació, una rotació i una ambulatorització quirúrgica de les més elevades, amb un nombre d’altes per 1.000 habitants en una posició intermèdia/alta.

- Té unes raons de personal total i personal sanitari, ambdues per llit, per sota de la mitjana, però en canvi les raons de UMA per personal total i per personal sanitari són les més elevades.

Les 67 pàgines de l’informe donen per molt més. Per exemple hi ha informació per Regió Sanitària amb variabilitats significatives, i es poden objectivar els extraordinaris augments en recursos i en activitat que estan experimentat el hospitals privats (Fig. 6). És recomanable la seva lectura... ni que sigui en la mateixa diagonal que s'intueix al gràfic.

-    

Font: Estadística dels centres hospitalaris de Catalunya, 2012: resum de resultats

Enquesta de Salut de Catalunya 2010-2014

“L’ESCA és un instrument del Departament de Salut que aporta informació poblacional rellevant sobre l’estat de salut, els estils de vida i la utilització de serveis sanitaris per tal d’establir i avaluar la política sanitària, explicitada en el Pla de salut de Catalunya, informació que no és disponible a través d’altres fonts o registres.”

El Departament de Salut acaba de publicar l’informe de resultats del 2013, un document de 81 pàgines en el qual es detallen, a més d’aspectes metodològics, les dades pels principals àmbits d’anàlisi: comportaments relacionats amb la salut, estat de salut, utilització dels serveis sanitaris i satisfacció, i característiques sociodemogràfiques.

També estan disponibles tots els informes i les dades en format excel dels anys anteriors. 

Al portal del Ministerio de Sanidad es poden consultar els informes de la Encuesta Nacional de Salud, i dreceres a la informació que publiquen 14 CCAA de les seves enquestes de salut específiques. D’aquestes últimes destaca una significativa diferència en l’actualització de les enquestes pròpies, per exemple la referència de Castilla y León és de 2003, la de Galicia de 2005, les de Murcia, Navarra i Castilla-La Mancha de 2006, i les de Madrid i d’Illes Balears de 2007, mentre que la resta son de 2012 o 2013. Aquesta primera variabilitat ja fa intuir que no tothom incorpora aquest tipus d’informació des del punt de vista de l’avaluació de les seves polítiques sanitàries, o és que potser no a tot arreu se n’assumeixen de la mateixa manera.

Entre les moltes dades que es poden analitzar de l'ESCA, a partir de l'últim informe m’ha cridat l’atenció una certa relació temporal entre el percentatge de població que va a urgències, quants ho fan a l’Atenció Primària, el percentatge d’ingressos, i la satisfacció global envers els serveis sanitaris utilitzats a l’últim any.

Em sembla que el gràfic no dona els resultats esperats, d’acord als canvis organitzatius impulsats des del Departament de Salut en dels darrers anys:

- El percentatge de població general que s’ha visitat a urgències no baixa, es manté relativament estable, ni puja el percentatge que va a les urgències ambulatòries, al contrari al 2013 cau notablement.

- El percentatge de població general que ha tingut algun ingrés hospitalari es manté.

- I per arrodonir-lo, es trenca la tendència favorable en satisfacció, i al 2013 puja de manera rellevant el percentatge d’usuaris insatisfets amb els serveis sanitaris utilitzats a l’últim any.

Clar que és una anàlisi molt global, i que hi han més dades que poden permetre afegir certa especificitat, per territoris, per grups d’edat i sexe, nivell d’estudis, classe social, etc.; tampoc son dades extretes de registres sistemàtics d’activitat... però alguna cosa ens està dient.

En els propers anys veurem com evolucionen els resultats de l’ESCA, presumiblement en relació als impactes dels recents canvis en l’orientació organitzativa i de finançament dels serveis de salut a Catalunya. La realitat és tossuda, ... la política sanitària no ho hauria de ser.

Orientant els Sistemes d'Informació dels proveïdors sanitaris al model de contractació de serveis

La novetat més rellevant del nou model de contractació i prestació dels serveis sanitaris del SISCAT (actualització Decret i versió navegable en castellà) és que es tenen en compta les característiques clíniques i les necessitats en salut a nivell poblacional, concretament l’estratificació per CRG (o algun altre sistema de classificació que valori cronicitat i severitat), l’envelliment, la càpita i la dispersió geogràfica.
 
La variabilitat entre les comarques pot arribar a ser molt significativa, tant en indicadors econòmics com de morbiditat. “L’assignació territorial en base poblacional té com a objectius l’equitat en la distribució dels recursos d’acord amb les necessitats de la població, la incentivació d’una millor accessibilitat i l’eficiència clínica, així com fomentar l'orientació dels serveis als resultats clínics i de salut”.

Esborrany del Projecte de Decret sobre la contractació i prestació dels serveis sanitaris amb càrrec al Servei Català de la Salut, i resum de continguts del Decret fet pel CSC.

De manera molt resumida, l’Atenció primària tindrà una contraprestació econòmica resultat del nombre de persones assignades a l’ABS, multiplicat per la càpita, i modulada d’acord amb factors de ponderació que tinguin en compte la morbiditat i altres factors si s’escau, mitjançant procediments d’estratificació de la població. A més tindrà un pressupost assignat per a les derivacions a l’atenció especialitzada vinculada.

Conceptualment d'entrada no sembla que es modifiqui gaire la contraprestació econòmica de les altes hospitalàries (a part de l’alta complexitat i la diversitat de tipologies d'altes, i sense tenir tancat el manual de facturació). Serà la suma resultant de:
a) La suma de multiplicar el nombre d’altes de cada tipologia pel preu unitari mitjà corresponent a la complexitat de la casuística atesa, modulat pels IRR i pels factors de ponderació de cada tipologia d’alta.
b) Més el resultat de multiplicar el nombre total de les altes, pel preu unitari corresponent al nivell d’estructura assignat a cada hospital.

S’incorpora una part significativa de pagament per resultats, basat en uns objectius territorials i en uns objectius específics per línia assistencial o per unitat proveïdora, segons correspongui. La contraprestació per resultats clínics i de salut no està inclosa a l’assignació capitativa, i haurà de contribuir a la sostenibilitat dels sistemes d’incentius establerts en acords laborals que siguin d’aplicació a l’entitat proveïdora dels serveis.

En el termini de 3 anys s’ha de presentar una avaluació d’aquest sistema de pagament, i proposar les mesures necessàries per tal que la contraprestació de l'assistència especialitzada hospitalària d’aguts evolucioni, cada cop més, a un model de sistema de pagament que tingui com a paràmetre principal el procés clínic.

Si el procés clínic ha de ser l'eix del finançament, més val que els sistemes d’informació i les avaluacions, des del punt de vista dels proveïdors, s’orientin des de ja a aquests indicadors. Cal evolucionar els quaderns de comandament de gestió sanitària, que només mirem analistes i gestors, per construir quadres de comandament de gestió clínica, que estiguin enfocats als clínics, i que siguin útils per a la micro gestió de Serveis i Unitats assistencials... o potser el bosc impedirà veure els arbres?

Paral·lelament al procés de definició del Decret, estem en un parèntesi que finalment no acabarà amb res significatiu ... la Llista d’Espera ens està acaparant les majors discrepàncies (més informació en: “Objectiu zero malalts amb més de 6 mesos d’espera en els 14 procediments quirúrgics garantits”, i “Precisions al voltant de les llistes d'espera hospitalàries i altres malentesos”).