Aproximarnos al coste real de cada paciente hospitalizado es posible

Un sistema de imputación de costes a centros de coste finales sirve para el seguimiento presupuestario, y permite al hospital analizar la idoneidad de la asignación de recursos de acuerdo a resultados globales por centros de coste. Lo que se busca es profundizar más en esta información para llegar a conocer la variabilidad en el consumo de recursos ante situaciones clínicas comparables.

El foco sobrepasa lo económico y entramos en el terreno de la gestión clínica.
Podemos mejorar el análisis de las decisiones médicas asistenciales, que ahora hacemos básicamente con resultados de adecuación y calidad, añadiendo la perspectiva de la gestión de recursos.

Si lo que se pretende no es sólo tener cierta información orientativa de costes por proceso, sino que el objetivo es que los resultados sirvan para tomar decisiones en base a un benchmarking solvente, será absolutamente necesario que el Sistema de Contabilidad Analítica (SCA) cumpla unos requisitos mínimos que garanticen su fiabilidad.

En este post comento una publicación de F. Cots y P. Chiarello, “Propostes per a la millora dels SCA del cost per pacient hospitalitzat”, del Grupo de Costes de la Central de Balances del CatSalut, sobre la variabilidad de las técnicas utilizadas para calcular el coste por paciente hospitalizado, y los criterios de asignación que maximizan la relación entre el coste y la atención sanitaria.

Lo más importante (y obvio): los costes están asociados a las actividades asistenciales.

Cuidado porque aplicar de manera estricta esta premisa puede inducirnos el error de no incluir en los costes totales aquellos recursos destinados a las estructuras organizativas y de gestión, con la consecuente infravaloración de los costes directos o unitarios en ciertos procesos.

Otro peligro sería disponer de información sesgada o incompleta de algunas actividades asistenciales. Será fundamental que todos los pacientes tengan un registro exhaustivo de su periplo por el hospital, todas las actividades deben estar registradas y asignadas a nivel de paciente, las urgencias, las visitas, las pruebas complementarias, hospital de día, etc.

La clave está en acercar lo más posible el criterio de asignación de coste al paciente, y esto es posible utilizando la información de todas las actividades asistenciales que recibe el paciente, para asignarles su coste respectivo teniendo en cuenta los recursos que se han requerido para hacerlas posibles.

Se requieren, además del registro de las actividades asistenciales asociadas a cada paciente, unos registros detallados de contabilidad de costes, es decir, que cada una de las posibles actividades asistenciales que puede tener un paciente tenga calculado su coste unitario en el hospital. Esto equivale a saber que nos cuesta una visita, una determinación analítica, una prueba de imagen, un minuto de quirófano, etc., etc.

La contabilidad general ha de permitir realizar una asignación de los recursos generales, los gastos indirectos y las nóminas del personal, a los diferentes centros de coste que tengamos en el hospital. En el caso de los médicos, a nivel de servicios o centros de coste, debería ser posible conocer el tiempo dedicado a las actividades asistenciales que después puedan tener asociadas los pacientes, así como a otras actividades no asistenciales como son la docencia o la investigación.

Recomendaciones para establecer un SCA cuyo objetivo sea asignar el coste a cada paciente hospitalizado, principalmente como la suma de los costes unitarios de las actividades asistenciales (F. Cots y P. Chiarello):

- Distribuir los costes de las estructuras y el personal de servicios centrales, dirección, mantenimiento, gestión, etc., en la primera fase de la contabilidad analítica para asignarlos a cada centro de coste final.
No hay un único o mejor sistema de reparto, y para cada tipo de coste de estructura la metodología de imputación puede ser diferente. La recomendación es que siempre esté basado en criterios objetivos de acuerdo con la relación entre estas estructuras y cada centro de coste final.

- Incluir amortizaciones y otros aspectos como el “desgaste” del edificio, el renting y la cesión de activos por parte de terceras empresas, etc.
La recomendación es tener inventariado todos los activos para poder imputarlos a las actividades que reciben los pacientes.

- Definir los centros de coste finales. Cada hospital es un mundo pero los tipos básicos de actividades asistenciales son bastante homogéneos: hospitalización, urgencias, bloque quirúrgico, interconsulta, consulta externa (con o sin visitas en Atención Primaria), hospital de día y pruebas complementarias.
La recomendación es segmentar estos tipos de actividades globalmente y aplicarlo para cada servicio o centro de coste final, asegurando que siempre usamos los mismos criterios de reparto.

- Conocer la dedicación médica a cada línea de actividad. Es el aspecto más determinante dentro de un SCA orientado al conocimiento de la variabilidad de los costes por paciente, ya que no sólo lo utilizaremos para repartir nóminas, sino que nos servirá también para repartir costes estructurales e intermedios.
La recomendación es invertir lo necesario para tener una buena información de la distribución de tiempos de dedicación a cada tipo de actividades asistenciales.

- Estimar los recursos dedicados a investigación y docencia. Este aspecto afecta diferente según la tipología de hospital. Puede ser útil crear un centro de coste final, dentro de cada servicio, para separarlo del resto de actividades.
La recomendación es identificar estas actividades y sus costes, para poder separarlas de los consumos asistenciales, e imputarlas con criterios objetivos sin aplicar ajustes ni reducciones en los costes finales.

- Asignar una parte del coste de los residentes como coste asistencial. La otra parte es coste de formación, no asistencial.
La recomendación es aplicar un porcentaje de consenso según especialidades médicas y quirúrgicas, y según el año del MIR. El porcentaje del coste de un residente que se atribuye a actividades asistenciales puede variar así entre un 20% para su primer año, hasta un 80% en su último año de residencia.

- Repartir los costes de las guardias entre el servicio de urgencias, los módulos de atención continuada de pacientes ingresados y otros programas específicos si los hay.
La recomendación es que cada centro de coste tenga su línea de actividad de guardias, de manera que al servicio de urgencias generales sólo se le asignen las guardias generales.

- Definir el episodio hospitalario.
La recomendación es incluir en el coste total de un paciente hospitalizado todos los costes que en nuestro SCA puedan estar asignados de manera separada a la atención en urgencias y al propio ingreso en planta.

- Valorar los traslados internos. Un paciente durante su ingreso puede estar en diferentes servicios. Esto es más notorio en hospitales con más niveles de especialización y complejidad.
La recomendación es incluir esta información en nuestro SCA, de manera que no se asigne todo el coste al último servicio que firma el alta del paciente.

- Detallar los costes del bloque quirúrgico. El vector para la asignación de los diferentes costes, cirujano, anestesista, esterilización, reanimación, etc., conceptualmente debe basarse en los tiempos de cada actividad.
La recomendación es imputar el coste de los cirujanos según el tiempo de intervención quirúrgica, e imputar los costes de anestesia, esterilización, reanimación (si no se dispone de tiempo específico), y los generales del bloque quirúrgico, en base al tiempo de ocupación del quirófano de cada paciente.

- Enfermería como centro de coste final. Se partiría de la base de que el coste unitario es homogéneo, es decir, el coste de enfermería por día de estancia fundamentalmente dependería de la dotación de enfermeras de la Unidad, y por tanto sería similar para todos los pacientes ingresados en esa Unidad.
La recomendación sería investigar en la posibilidad de incorporar ponderaciones por calidad y cantidad de curas de enfermería que recibe cada paciente.

Comentario:
Incluso si registráramos hasta cuántas tiritas utilizamos para cada paciente, nos van a quedar muchos gastos generales sobre los cuales deberemos aplicar criterios de imputación. Utilizar para ello una metodología sólida permite al hospital construir un Sistema de Contabilidad Analítica fiable para poder tomar decisiones de gestión. La utilización reglada de estas técnicas, con la ayuda de softwares especialmente diseñados para estructurar y analizar esta información, más el conocimiento compartido de los implicados, nos va a permitir avanzar hacia un benchmarking de costes hospitalarios.

Los hospitales se preparan para la CIE10, (6) claves para la gestión del cambio

En enero 2016 en España entra en vigor la CIE10 substituyendo a la CIE9, el sistema de clasificación de diagnósticos que se viene usando desde hace más de 25 años en los hospitales para informar de la casuística atendida a través del CMBD.

Por una vez, y aunque quizás no es para estar contento, vamos casi a la vez que en USA, donde el cambio va a producirse en octubre de 2015, aunque aquí no va a tener el efecto directo sobre la financiación de los hospitales que tiene en USA, excepto un poco en el caso de Catalunya, donde sí se modula una parte de la financiación por la complejidad de la casuística aplicando los GRD, concretamente y desde este año 2015, los APR-GRD.

¿Estan preparados los hospitales para este cambio? Quedan 4 meses, un año más en Catalunya, donde el CatSalut ha pospuesto la entrada en vigor hasta no antes de enero del 2017. En este post expongo los conceptos básicos que me aplico para responder a la pregunta de ¿qué hay que hacer?

Como siempre, mejor no improvisar. Vamos a organizarnos, vamos a hacer un plan. Lo primero vamos a constituir un grupo de trabajo (que no una comisión), con un responsable de proyecto que conozca bien los nuevos requerimientos (1), para establecer la lista de acciones necesarias con un calendario concreto (2), y vamos a evaluar la necesidad de un soporte externo por alguna empresa especializada.

Vamos a estimar qué impacto tiene el cambio de CIE9 a CIE10 en el hospital, concretamente en el proceso de codificación, en la documentación necesaria, en el área de IT y en la facturación (3).

Todo esto va a requerir de una inversión, ni que sea indirecta por coste de oportunidad si no disponemos de fondos adicionales. Si todo el proceso de adaptación al cambio es interno se deberán asumir ciertas actividades nuevas, y algunos procesos van a requerir más recursos (esfuerzo y/o tiempo de los profesionales implicados) que dejaran otras actividades en stand-by. Teniendo en cuenta el alto impacto económico que pueden tener, sobre todo, los aspectos de codificación y los cambios en los sistemas informáticos, estaría bien establecer un presupuesto (4).

El servicio de documentación clínica y codificación va a sufrir un impacto muy significativo. Si se dispone de un servicio interno, tendremos que asumir una mayor carga de trabajo. Si tenemos la codificación externalizada, o se prevé contratar temporalmente una parte, con toda probabilidad el coste de utilizar CIE10 va a ser superior respecto a la codificación en CIE9. En ambos casos existirá un proceso de formación, con su curva de aprendizaje correspondiente. Aunque se puede esperar que con un servicio mixto, con soporte en outsourcing para la codificación, la transición puede ser más eficiente, seríamos prudentes antes de establecer qué aumentos de plantilla o de soporte externo vamos a necesitar, como mínimo hasta acumular una experiencia suficiente en la práctica con la CIE10.

Los profesionales clínicos también están implicados en el proceso, son (también lo son ahora con la CIE9) la fuente de información. Por obvio, en algunos hospitales puede no darse la importancia fundamental que esto tiene. Las reuniones periódicas que se hacen con los responsables de los servicios clínicos, deberían incluir sistemáticamente este tema en el orden del día, en mi experiencia los resultados son muy positivos (5).

Sería aconsejable programar, tan pronto como sea posible, una evaluación del proceso del cambio y de su impacto (6), sirviendo los resultados preliminares para identificar posibles áreas de mejora sobre las que actuar de manera dirigida y con más intensidad. En resultados podríamos comparar que códigos CIE9 estábamos usando antes con más frecuencia, y qué códigos eran los más críticos por su aportación por ejemplo a la complejidad de los pacientes, qué códigos CIE10 podrían ser sus homólogos, y comprobar cómo estos se están utilizando. En este sentido, no hay que olvidar que las diferencias encontradas pueden ser debidas a que la documentación clínica no cumpla bien con los requerimientos necesarios para aplicar la CIE10 con las mejores garantías, lo cual en sí mismo ya es un hallazgo relevante sobre el que actuar.

Es posible que la transición nos lleve meses, o años, hasta que tengamos el cambio bien consolidado. Durante este tiempo, el grupo de trabajo constituido en el hospital deberá evaluar sistemáticamente que no se pierda complejidad relativa respecto a la identificada en CIE9, o al menos, que las posibles pérdidas sean objetivas, y no el resultado de deficiencias en el proceso de información y registro de diagnósticos y procedimientos.

Y todo sin olvidar que las metodologías de evaluación de la calidad, la eficiencia, etc., se deben adaptar también de la CIE9 a la CIE10. Un cambio muy significativo… va a ser interesante observar cómo cambian los resultados de benchmarking en los análisis de gestión de los hospitales (lo veremos en el BS3), y qué efecto tendrá la utilización de los GRD-APR como sistema de ajuste por severidad y riesgo de mortalidad, más allá del presumible escaso impacto global en la financiación de los hospitales.

No obstante, al final del camino, asumiendo que se habrá mejorado el método basado en un mayor alcance de la información, los resultados de benchmarking serán más fiables, identificarán mejor la realidad, y serán más útiles para la gestión sanitaria.


Actualización junio 2016: Resumen de softwares de ayuda a la codificación, ponencia de Lluís Vilardell en la SCDM.

Octubre 2016: Clasificación Internacional de Enfermedades: Del CIE9 al CIE10

Central de Resultats, dades 2014: En AP es passa de 74 indicadors a 42

“Transparència i benchmarking són els dos conceptes que estan en els fonaments de la Central de Resultats. Aquest any 2015 es publiquen, per quart any consecutiu, els resultats nominals dels centres hospitalaris i d’atenció primària del SISCAT (tercer any en el cas dels centres sociosanitaris i de salut mental, i segon en el cas dels centres de recerca). Aquest fet és un indicatiu de la força del projecte i de la seva consolidació com a instrument de retiment de comptes i de millora clínica”.

És molt positiva la valoració que el sector fa del que significa la Central de Resultats, segons el resum dels resultats de l’enquesta d’opinió que es va presentar a la presentació que l’AQuAS va fer divendres passat de la publicació de les dades de 2014. Seria interessant saber l’opinió dels agents concrets de l’Atenció Primària de Salut, pels quals hi ha una sèrie d’indicadors que hi eren al 2013 i ara no es troben del 2014, alguns molt rellevants com son els de l’àrea de selecció de medicaments, cost i nombre de receptes per usuari.

Un total de 32 indicadors han “caigut”... i això sense valorar les propostes d’afegir àrees d’informació i indicadors útils des del punt de vista dels proveïdors d’AP orientats al benchmarking pragmàtic per a la presa de decisions en gestió clínica i organització de serveis (El Blog del Dr. Toni Iruela: Tercer informe de la Central de Resultats de l’APS 2013, i Quart informe de la Central de Resultats de l’APS 2014).
En sentit contrari només s’han afegit 2 nous indicadors i del mateix aspecte, en concret al capítol d’adequació: Taxa d'urgències de nivell 4 i 5 de triatge (per ABS), i Urgències de nivell 4 i 5 de triatge (%) (per ABS).

No es troben dades referents al 2014 dels següents indicadors, que sí que hi eren del 2013:

- Del capítol d’adequació del IQF: Índex de qualitat de la prescripció farmacèutica i Ús de medicaments amb alternatives terapèutiques més adequades.

- Indicadors de prevalença: AINEs i medicaments per patologia musculoesquelètica (DHD), Antiulcerosos (DHD), Benzodiazepines (DHD) i Fàrmacs osteoporosi (DHD); Indicadors de selecció: AHT, Antidepressius, Antidiabètics, Bifosfonats, Hipolemiants, IBP, IECA i Puntuació (0-25).

- Del capítol de dades generals: Pacients assignats atesos amb CRG de "Crònics dominants, neoplàsies i necessitats elevades" (%), Pacients assignats atesos amb CRG de "Crònics significatius" (%), Pacients assignats atesos amb CRG de "Sans, aguts i crònics menors" (%), Pacients assignats atesos sense motiu de consulta (%), Població assignada atesa - 15-44 anys (%), Població assignada atesa - 45-64 anys (%), Població assignada atesa - 65-74 anys (%), Visites de població no assignada (%), Visites per poblacio assignada atesa - >84 anys (%), Visites per poblacio assignada atesa - 15-44 anys (%), Visites per poblacio assignada atesa -45-64 anys (%), i Visites per poblacio assignada atesa -65-74 anys (%).

- Del capítol d’efectivitat: Població consumidora fàrmacs diabetis - Taxa estandarditzada; Del capítol d’eficiència: Despesa farmacèutica pública per usuari i Nombre de receptes per usuari.

- Del capítol Essencial: Persones entre 35 i 74 anys assignades amb un risc cardiovascular inferior o igual al 5% a qui s'ha prescrit estatines (%) i Població de 75 anys o més amb determinació inadequada del PSA (%).

A l’informe resum de l’àmbit d’AP d’aquest 2014 surt al llistat d’indicadors: “Percentatge de pacients assignats atesos per CRG” però no es troba la informació. En eficiència es llisten els indicadors que haurien de ser-hi: “Nombre de receptes per usuari, i Despesa farmacèutica pública per assegurat consumidor”, però tampoc es troba publicada la informació al respecte.

No és que calguin més i més indicadors, al contrari, en la majoria dels casos cal fer un esforç per sintetitzar la realitat amb el menor nombre possible d’indicadors, els que siguin necessaris i només per prendre decisions de gestió ... però en aquest cas, més que un exercici d’enfoc, sembla que la prioritat ha estat publicar els informes abans de vacances?

És factible que l’AQuAS faci una escolta activa d’allò que els professionals de la gestió dels centres proveïdors de salut poden aportar per millorar l’impacte d’aquests informes de la Central de Resultats?... segur que sí!