¿Los médicos deben codificar?

Una cosa es documentar el proceso asistencial y otra es codificar dicha documentación. En muchos centros de salud los médicos seleccionan códigos motivos de consulta, diagnósticos de comorbilidades, procedimientos realizados, etc., a partir de la selección en un desplegable informatizado, y con ello están codificando su actividad clínica.

Existen software de ayuda a la selección simple o directa de códigos de diagnósticos y procedimientos, incluso sistemas de "traducción" de literales a códigos, orientados a simplificar al extremo la selección del código “más idóneo”, para que incluso un profesional asistencial pueda realizar esta tarea (para la cual no está formado, ni en muchas ocasiones motivado).

Esto puede parecer eficiente a priori, pero se debe tener en cuenta la evaluación de cómo de precisa es la información que se registra a partir de los códigos que un médico asigna, y para qué se va a utlizar la información posteriormente. Deficiencias en este registro conducen a una situación no deseada de pérdida de valor de la información para la gestión clínica, así como para la asignación de la complejidad y la estimación de la productividad.

Lo que parece que pudiera ser un ahorro se puede convertir en una ineficiencia, si no se tiene en cuenta la calidad de la información, y no se sopesa el coste de los diferentes recursos dedicados al registro de la información, comparando el coste/tiempo del médico respecto al de un documentalista. ¿Qué parte del horario laboral de un profesional asistencial es adecuado que se dedique a tareas puramente administrativas, como puede ser la codificación?... No confundir con la necesidad de documentar los hechos.

También habría otro aspecto a destacar en el ámbito de la fiabilidad de la información. Está documentado que si el profesional asistencial codifica con nula o escasa supervisión o revisión externa de su codificación, la tasa de registro en casos que originan una reclamación puede descender en un 27%.

Tener documentalistas expertos es beneficioso para un centro de salud por diferentes motivos, y permite un mejor balance entre cantidad/facilidad y calidad de la codificación:

- Mejora la fiabilidad de la información a través del cumplimiento de la Normativa de Codificación.

- Se minimiza la necesidad de realizar auditorías internas, que se pueden focalizar en aspectos de mejora concretos más allá de la revisión de la calidad general y de errores de los registros.

- Se separa la documentación de los hechos clínicos que realizan los médicos, del proceso estricto de registro en sistemas de codificación, evitando posibles “conflictos de interés”.

- La profesionalización de la codificación clínica permite maximizar el registro de condiciones que favorecen la valoración de la complejidad de la casuística.

La fórmula del éxito podría ser aprovecharlo todo en su justa medida, es decir, disponer de codificadores propios con herramientas de ayuda experta a la codificación, corresponsabilizar a los profesionales asistenciales de la necesidad de disponer de unos registros clínicos sistemáticos de calidad, realizar periódicamente auditorías lideradas por el equipo interno de documentalistas, y contratar servicios de codificación externalizados para amortiguar picos de trabajo y para realizar evaluaciones comparativas de la calidad de la documentación propia buscando aspectos de mejora.

Claves para reducir los reingresos hospitalarios

La atención de un paciente no finaliza cuando es dado de alta del hospital. El verdadero continuo de la atención se extiende a la vida diaria del paciente en el hogar y en la comunidad. Sin embargo, los primeros 30 días después del alta requieren una gestión más intensificada, ya que la reducción del riesgo de readmisión innecesaria es primordial durante este tiempo.

Actuaciones durante los primeros días después de un alta hospitalaria pueden ayudar a reducir las tasas de readmisión evitables. Según el estudio Briggs National Quality Improvement and Hospitalization Reduction, más del 60% de los pacientes con menor tasa de readmisiones hospitalarias utilizaron algún tipo de estrategias posteriores al alta.

En este post resumo el artículo “Ten Essential Steps for Your Readmission Reduction Program”, en el que se describen 10 actuaciones que se proponen para los primeros 30 días después de que un paciente regrese a casa desde un hospital de agudos, con el objetivo de evitar readmisiones innecesarias.

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En general, las estrategias comunes aseguran la comunicación entre el paciente, la familia y el clínico, asegurando que se entiende y se ejecuta el plan de cuidados.

Paso 1: Llamar al paciente dentro de los dos días posteriores al alta.

Comentar aspectos críticos del plan de alta del paciente y verificar que el paciente comprende el proceso de enfermedad por el cual fue ingresado, comprende los medicamentos recetados, para qué sirven y cómo tomarlos, sabe las fechas y horas de las citas de seguimiento, no tiene problemas de desplazamiento, conoce que signos y síntomas de alarma deben hacerle llamar al centro de salud.

Paso 2: Evaluar la capacidad de autocuidado del paciente.

El paciente (y cuidador si es el caso) debe comprender y llevar a cabo el plan de tratamiento recomendado, debería poder tener a alguien que le ayude o a quien llamar en caso de necesidad, y hay que saber en qué medida puede realizar actividades de la vida diaria.

Paso 3: Si el paciente no tiene un cuidador familiar disponible, vive solo, tiene déficits cognitivos, está por debajo de la línea base funcional o ha sido diagnosticado con una nueva enfermedad, es importante maximizar los contactos (pueden ser combinados presenciales y telefónicos) con el paciente durante las primeras dos semanas después del alta. Se recomienda un mínimo de 4 contactos.

Paso 4: Hacer una evaluación de seguridad del hogar.

Paso 5: Prever el material médico y las ayudas técnicas que puedan ser necesarias una vez el paciente esté en su domicilio.

Paso 6: Disponer de un sistema de alerta de emergencias, recordatorios de medicamentos, sistemas de marcación rápida de números de teléfono importantes en el teléfono del paciente, etc.

Paso 7: Implementar un programa de prevención de caídas, intervención y educación. Las caídas son la principal causa de muertes accidentales para las personas de más de 65 años según el estudio de Briggs. El 86% de todas las fracturas de cadera ocurren en pacientes a partir de esas edades, y se estima que un 21% de estos pacientes mueren dentro del año posterior a una fractura de cadera.

Paso 8: Proporcionar educación sanitaria en el hogar.

Es importante por ejemplo en casos de diabetes recién diagnosticada o no controlada, en casos de nuevos diagnósticos cardíacos, de EPOC o de cáncer, o si el paciente requiere cambios en la dieta.

Paso 9: Conectar al paciente con los recursos de la comunidad.

Puede ser muy relevante la colaboración con un trabajador social.

Paso 10: Establecer una guía sistemática para las llamadas telefónicas de seguimiento. Hay muchas variaciones en el contenido de las llamadas telefónicas de seguimiento durante los primeros 30 días post alta. Muchos programas programan las llamadas a los 2, 7, 14 y 30 días, con preguntas específicas para cada llamada:

 - Día 2: ¿Cómo te sientes?, ¿Entiendes por qué estabas en el hospital?, ¿Entiendes las instrucciones del alta?, ¿Recibió su tratamiento?, ¿Sabes cómo tomar el medicamento?, ¿Tienes a alguien para ayudar?, ¿Sabes cuándo llamar al médico (signos y síntomas o cambio de condición)?, ¿Tiene programada una visita de seguimiento (si es necesario y con quien)?

- Día 7: ¿Cómo te sientes (mejor, peor o lo mismo)?, ¿Qué enfermeras o terapeutas te han visitado?, ¿Qué otros servicios tiene en su hogar?, ¿Tiene transporte hacia y desde su cita de seguimiento?,

- Día 14: ¿Cómo fue tu visita de seguimiento (si la hubo)?, ¿Eres capaz de hacer más por ti mismo?, es útil establecer con el paciente un objetivo para las próximas dos semanas y otro para el próximo mes (ambos objetivos específicos y alcanzables, p.e. Pesarse a diario).

- Día 30: Preguntas referidas a los objetivos del paciente establecidos en el día 14: ¿Cómo te fue en tu objetivo?, ¿Pudiste pesarte todos los días?, ¿Qué debería cambiar sobre los objetivos?, ¿Cómo te sientes ahora comparado con el día después de tu alta?

Artículo original: “Ten Essential Steps for Your Readmission Reduction Program”.

Variabilidad de la estancias hospitalarias en prótesis de rodilla

Desde los estudios del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica, en el área de traumatología de hace unos años concretamente, hasta las más recientes aportaciones con estudios sobre las nuevas metodologías de Fast-Track en procesos quirúrgicos, y específicamente en prótesis de cadera y rodilla, el interés se centra en poder analizar los diferentes resultados epidemiológicos, de calidad y costes, así como en ofrecer recomendaciones para disminuir la variabilidad no deseable en la atención sanitaria en ciertos tipos de pacientes.

Abordando procesos que potencialmente pueden estar muy protocolizados, puede ser posible obtener ejemplos de casos de éxito poniendo en valor los mejores resultados cuando se comparan diferentes centros hospitalarios.

Este ejercicio de análisis se pretende realizar con los hospitales que participan en la red Benchmarking Sanitario 3.0 (BS3), y en colaboración con el Proyecto ARQ (Análisis del Rendimiento y la Calidad) de “Consorci de Salut i Social de Catalunya” para la posterior discusión entre los centros participantes.

Estudio del proceso hospitalario de prótesis de rodilla:

Se han seleccionado 6.584 episodios de hospitalización convencional con el procedimiento de prótesis total de rodilla atendidos en el año 2016, de 31 hospitales de agudos participantes en BS3.

Se ha obtenido la EM de estas altas y se ha comparado con la EM esperada según la metodología de ajuste utilizada en la plataforma de benchmarking (a partir de la información disponible de 17.753 episodios de prótesis de rodilla incluidos en el data warehouse del BS3).

La EM observada en 2016 ha sido de 5,86 días y la EM esperada de 5,62 días, obteniendo un IEMA total de 1,04, con un impacto de 1.618 días de estancias sobre consumidas.

Desagregando estos datos por hospital se han identificado 5 hospitales (16%) con un IEMA <0,80, otros 5 hospitales con un IEMA entre 0,80 y 0,90, y 18 hospitales con un IEMA >1,05, de los cuales 9 centros (29% del total) tienen un IEMA >1,20.

La cuestión, el objetivo principal de este primer análisis descriptivo, no es mostrar qué centros tienen mayores recorridos de mejora, sino identificar a los hospitales con mejores resultados y preguntarles qué han hecho en este proceso concreto que puede explicar razonablemente el excelente resultado comparativo.

A falta de la breve encuesta que se va a pasar a estos hospitales bench en gestión de estancias en el proceso de prótesis de rodilla, en una revisión superficial de la documentación pública disponible en Internet, ya se han encontrado algunas asociaciones entre hospitales con buenos resultados y documentación de sus proyectos de mejora en la gestión clínica que aplican a estos pacientes.

Es a partir de compartir las mejores prácticas cómo pensamos que otros equipos podrían tener un aliciente para dar un paso proactivo hacia la mejora interna de sus procesos, evaluando sus resultados en un benchmarking en gestión clínica que va más allá de la simple comparación ajustada de indicadores, ya que “los mejores” comparten lo aprendido y explican al resto sus experiencias con la máxima de que “el conocimiento crece cuando se comparte”.