Claves para reducir los reingresos hospitalarios

La atención de un paciente no finaliza cuando es dado de alta del hospital. El verdadero continuo de la atención se extiende a la vida diaria del paciente en el hogar y en la comunidad. Sin embargo, los primeros 30 días después del alta requieren una gestión más intensificada, ya que la reducción del riesgo de readmisión innecesaria es primordial durante este tiempo.

Actuaciones durante los primeros días después de un alta hospitalaria pueden ayudar a reducir las tasas de readmisión evitables. Según el estudio Briggs National Quality Improvement and Hospitalization Reduction, más del 60% de los pacientes con menor tasa de readmisiones hospitalarias utilizaron algún tipo de estrategias posteriores al alta.

En este post resumo el artículo “Ten Essential Steps for Your Readmission Reduction Program”, en el que se describen 10 actuaciones que se proponen para los primeros 30 días después de que un paciente regrese a casa desde un hospital de agudos, con el objetivo de evitar readmisiones innecesarias.

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En general, las estrategias comunes aseguran la comunicación entre el paciente, la familia y el clínico, asegurando que se entiende y se ejecuta el plan de cuidados.

Paso 1: Llamar al paciente dentro de los dos días posteriores al alta.

Comentar aspectos críticos del plan de alta del paciente y verificar que el paciente comprende el proceso de enfermedad por el cual fue ingresado, comprende los medicamentos recetados, para qué sirven y cómo tomarlos, sabe las fechas y horas de las citas de seguimiento, no tiene problemas de desplazamiento, conoce que signos y síntomas de alarma deben hacerle llamar al centro de salud.

Paso 2: Evaluar la capacidad de autocuidado del paciente.

El paciente (y cuidador si es el caso) debe comprender y llevar a cabo el plan de tratamiento recomendado, debería poder tener a alguien que le ayude o a quien llamar en caso de necesidad, y hay que saber en qué medida puede realizar actividades de la vida diaria.

Paso 3: Si el paciente no tiene un cuidador familiar disponible, vive solo, tiene déficits cognitivos, está por debajo de la línea base funcional o ha sido diagnosticado con una nueva enfermedad, es importante maximizar los contactos (pueden ser combinados presenciales y telefónicos) con el paciente durante las primeras dos semanas después del alta. Se recomienda un mínimo de 4 contactos.

Paso 4: Hacer una evaluación de seguridad del hogar.

Paso 5: Prever el material médico y las ayudas técnicas que puedan ser necesarias una vez el paciente esté en su domicilio.

Paso 6: Disponer de un sistema de alerta de emergencias, recordatorios de medicamentos, sistemas de marcación rápida de números de teléfono importantes en el teléfono del paciente, etc.

Paso 7: Implementar un programa de prevención de caídas, intervención y educación. Las caídas son la principal causa de muertes accidentales para las personas de más de 65 años según el estudio de Briggs. El 86% de todas las fracturas de cadera ocurren en pacientes a partir de esas edades, y se estima que un 21% de estos pacientes mueren dentro del año posterior a una fractura de cadera.

Paso 8: Proporcionar educación sanitaria en el hogar.

Es importante por ejemplo en casos de diabetes recién diagnosticada o no controlada, en casos de nuevos diagnósticos cardíacos, de EPOC o de cáncer, o si el paciente requiere cambios en la dieta.

Paso 9: Conectar al paciente con los recursos de la comunidad.

Puede ser muy relevante la colaboración con un trabajador social.

Paso 10: Establecer una guía sistemática para las llamadas telefónicas de seguimiento. Hay muchas variaciones en el contenido de las llamadas telefónicas de seguimiento durante los primeros 30 días post alta. Muchos programas programan las llamadas a los 2, 7, 14 y 30 días, con preguntas específicas para cada llamada:

 - Día 2: ¿Cómo te sientes?, ¿Entiendes por qué estabas en el hospital?, ¿Entiendes las instrucciones del alta?, ¿Recibió su tratamiento?, ¿Sabes cómo tomar el medicamento?, ¿Tienes a alguien para ayudar?, ¿Sabes cuándo llamar al médico (signos y síntomas o cambio de condición)?, ¿Tiene programada una visita de seguimiento (si es necesario y con quien)?

- Día 7: ¿Cómo te sientes (mejor, peor o lo mismo)?, ¿Qué enfermeras o terapeutas te han visitado?, ¿Qué otros servicios tiene en su hogar?, ¿Tiene transporte hacia y desde su cita de seguimiento?,

- Día 14: ¿Cómo fue tu visita de seguimiento (si la hubo)?, ¿Eres capaz de hacer más por ti mismo?, es útil establecer con el paciente un objetivo para las próximas dos semanas y otro para el próximo mes (ambos objetivos específicos y alcanzables, p.e. Pesarse a diario).

- Día 30: Preguntas referidas a los objetivos del paciente establecidos en el día 14: ¿Cómo te fue en tu objetivo?, ¿Pudiste pesarte todos los días?, ¿Qué debería cambiar sobre los objetivos?, ¿Cómo te sientes ahora comparado con el día después de tu alta?

Artículo original: “Ten Essential Steps for Your Readmission Reduction Program”.

Variabilidad de la estancias hospitalarias en prótesis de rodilla

Desde los estudios del Atlas de Variaciones en la Práctica Médica, en el área de traumatología de hace unos años concretamente, hasta las más recientes aportaciones con estudios sobre las nuevas metodologías de Fast-Track en procesos quirúrgicos, y específicamente en prótesis de cadera y rodilla, el interés se centra en poder analizar los diferentes resultados epidemiológicos, de calidad y costes, así como en ofrecer recomendaciones para disminuir la variabilidad no deseable en la atención sanitaria en ciertos tipos de pacientes.

Abordando procesos que potencialmente pueden estar muy protocolizados, puede ser posible obtener ejemplos de casos de éxito poniendo en valor los mejores resultados cuando se comparan diferentes centros hospitalarios.

Este ejercicio de análisis se pretende realizar con los hospitales que participan en la red Benchmarking Sanitario 3.0 (BS3), y en colaboración con el Proyecto ARQ (Análisis del Rendimiento y la Calidad) de “Consorci de Salut i Social de Catalunya” para la posterior discusión entre los centros participantes.

Estudio del proceso hospitalario de prótesis de rodilla:

Se han seleccionado 6.584 episodios de hospitalización convencional con el procedimiento de prótesis total de rodilla atendidos en el año 2016, de 31 hospitales de agudos participantes en BS3.

Se ha obtenido la EM de estas altas y se ha comparado con la EM esperada según la metodología de ajuste utilizada en la plataforma de benchmarking (a partir de la información disponible de 17.753 episodios de prótesis de rodilla incluidos en el data warehouse del BS3).

La EM observada en 2016 ha sido de 5,86 días y la EM esperada de 5,62 días, obteniendo un IEMA total de 1,04, con un impacto de 1.618 días de estancias sobre consumidas.

Desagregando estos datos por hospital se han identificado 5 hospitales (16%) con un IEMA <0,80, otros 5 hospitales con un IEMA entre 0,80 y 0,90, y 18 hospitales con un IEMA >1,05, de los cuales 9 centros (29% del total) tienen un IEMA >1,20.

La cuestión, el objetivo principal de este primer análisis descriptivo, no es mostrar qué centros tienen mayores recorridos de mejora, sino identificar a los hospitales con mejores resultados y preguntarles qué han hecho en este proceso concreto que puede explicar razonablemente el excelente resultado comparativo.

A falta de la breve encuesta que se va a pasar a estos hospitales bench en gestión de estancias en el proceso de prótesis de rodilla, en una revisión superficial de la documentación pública disponible en Internet, ya se han encontrado algunas asociaciones entre hospitales con buenos resultados y documentación de sus proyectos de mejora en la gestión clínica que aplican a estos pacientes.

Es a partir de compartir las mejores prácticas cómo pensamos que otros equipos podrían tener un aliciente para dar un paso proactivo hacia la mejora interna de sus procesos, evaluando sus resultados en un benchmarking en gestión clínica que va más allá de la simple comparación ajustada de indicadores, ya que “los mejores” comparten lo aprendido y explican al resto sus experiencias con la máxima de que “el conocimiento crece cuando se comparte”.

EESRI 2015. Resultados comparativos por Comunidades Autónomas

La Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internamiento (EESRI) recoge anualmente información económica y sobre la dotación y la actividad asistencial de los centros hospitalarios.

Es una estadística oficial de obligado cumplimiento para todos los centros hospitalarios, tanto para los hospitales de Catalunya como para los hospitales del conjunto del Estado. La información analizada es facilitada en su mayoría por los propios centros.

El pasado 15 de julio acabó en Catalunya la recogida de información del periodo 2016. El último informe enviado a los centros (próximamente deberá estar disponible en la página web del Departament de Salut) corresponde al periodo 2015.

EESRI es una herramienta de benchmarking dado que permite visualizar de forma agrupada los resultados de los hospitales por grupos e indicadores específicos, permitiendo a cada centro posicionar su estado respecto al entorno.

Resultados comparativos por CCAA

Con toda la información recogida se elaboran unos informes detallados que están disponibles para los hospitales y a través de la página web del SCS también para los ciudadanos. En el documento de análisis del periodo 2015 (de junio 2017, pendiente de publicación web), se puede consultar una comparativa entre Comunidades Autónomas. Destacan para el conjunto de hospitales de agudos:

Indicadores de dotación y actividad

- En Catalunya hay 2,29 camas de hospital x1.000 habitantes, es inferior a la media 2,40 (aunque hay 4 CCAA con una tasa aún inferior).

- En Catalunya hay 117,86 altas x1.000 habitantes, superior a la media de 111 (en relación a porcentajes de ocupación y rotación de camas superiores a la media).

- En Catalunya la productividad medida por la razón UMA /personal sanitario es de 34,90, la más alta de todo el Estado (con una media de 29,94).

Indicadores económicos

- El porcentaje de gastos en personal en Catalunya es del 51,49%, la más baja de todo el Estado (con una media de 55,69%).

- Los gastos totales por UMA (unidad de producción) en Catalunya son de 3.286,10€, inferior a la media del Estado (3.544,60€), sólo 2 CCAA reportan un valor más económico, Islas Baleares y Andalucía.

Glosario:

Las fichas de resultados se publican por tipo y nivel hospitalario y por tipo de concierto (público – privado). Variables analizadas:

* Dotación y actividad, por especialidades, camas en funcionamiento, estancias, altas, estancia media, porcentaje de ocupación de camas, rotación de camas, información de consultas, incubadoras en funcionamiento, quirófanos en funcionamiento, salas de parto en funcionamiento, información de hospital de día, intervenciones de cirugía con hospitalización, intervenciones de cirugía mayor ambulatoria, porcentaje de ambulatorización quirúrgica, intervenciones de cirugía menor ambulatoria, hospitalización a domicilio, urgencias, defunciones totales y en urgencias, porcentaje de ingresos urgentes, tasa de cesáreas,

UMA (unidad básica de medida de la actividad ponderada: {[(altas + intervenciones CMA) x 1] + (0,0266 x visitas totales) + (0,0472 x urgencias) + (0,0796 x resto de intervenciones sin ingreso) + (0,0907 x sesiones hospital de día)} + (0.0155 x hospitalización a domicilio).

* Personal médico, MIR, enfermería, IIR, auxiliares y técnicos sanitarios, personal administrativo y otros. Personal ponderado a 40 horas = personal a jornada completa (incluye MIR) + (0,5 x personal a tiempo parcial) + (0,15 x colaboradores habituales).

* Razones de personal destacan: Personal 40h / cama (personal ponderado a 40 horas para camas en funcionamiento), Razón enfermería / medicina (total enfermería / total medicina ponderados a 40 horas), Razón auxiliares / enfermería (auxiliares / enfermeros ponderados a 40 horas), UMA / personal total ponderados a 40 horas.

* Ingresos económicos por apartados.

* Gastos económicos (Compras, Suministros y Servicios exteriores, Personal, Gastos financieros, Provisiones y amortizaciones, Inversiones).

* Indicadores económicos destacados: ingresos económicos para hospitalización / número de altas, ingresos económicos por CMA / número de CMA, ingresos económicos de urgencias / número total de urgencias, gastos económicos totales /camas en funcionamiento, /estancias, /UMA, /personal total ponderado a 40 h.