Los Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA), un nuevo agrupador poblacional para el SNS

El mes pasado se ha publicado un artículo en la revista Atención Primaria que describe la experiencia con un nuevo agrupador de morbilidad poblacional, los GMA (Grupos de Morbilidad Ajustados). A partir de los buenos resultados que se están obteniendo en las validaciones, el Ministerio de Sanidad podría impulsar su implantación generalizada en el Sistema Nacional de Salud.

(Monterde D, et al. Los grupos de morbilidad ajustados: nuevo agrupador de morbilidad poblacional de utilidad en el ámbitode la atención primaria. Aten Primaria. 2016.)

El objetivo de un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) es clasificar a los individuos en función de las necesidades que tienen en salud, con lo cual se puede correlacionar los recursos que se estimarán como necesarios para atender a la salud de esa población desde el punto de vista de la aseguradora. La clasificación por “necesidades”, o por “riesgos”, ha de ser útil también para el proveedor, de manera que pueda identificar pacientes que consumen recursos sanitarios en exceso o en defecto, de acuerdo a lo esperado según su “necesidad objetiva individual”.

Con este enfoque existen dos SCP: Los ACG y los CRG. En el artículo comentado se hacen una pregunta oportuna, dado que ya hay dos SCP… ¿Por qué desarrollar un nuevo agrupador? Aunque se dan varios argumentos, la razón básica es por el coste que tienen las licencias de uso de estos agrupadores. Es lógico pensar que disponiendo de la información suficiente, la Administración puede desarrollar un algoritmo con sentido clínico, que explique suficientemente bien la variabilidad en consumo de recursos, y que pueda ser de código abierto (o casi).

Existen 7 grandes Grupos de Morbilidad (GM):

- Población sana.

- Embarazo y/o parto.

- Patología aguda.

- Enfermedad crónica en un sistema.

- Enfermedad crónica en 2 o 3 sistemas.

- Enfermedad crónica en 4 o más sistemas.

- Neoplasias en el período.

Cada GM, excepto en el caso de la población sana, se divide en 5 subgrupos o niveles de complejidad, establecidos en base a información epidemiológica de mortalidad, necesidades asistenciales (consumo de recursos sanitarios de todos los niveles asistenciales, y no únicamente del Hospital o de la Atención Primaria) y prescripción de farmacia.
Con todo en total existen 31 posibilidades de asignación con el GMA.

La lógica del agrupador está explicada con más detalle en el material suplementario del artículo.

Los GMA cumplirán los objetivos de un SCP si explican adecuadamente, y mejor que otras agrupaciones básicas como los grupos de edad y sexo, o el conteo simple de enfermedades crónicas, cómo los individuos consumen los recursos sanitarios. Los proxis que se analizan en el estudio son: las visitas en centros de AP, el gasto en farmacia y la probabilidad de tener un ingreso urgente en un hospital de agudos.

En los 3 casos se describen resultados aceptables:

Sólo faltaría, aunque sólo fuera por el ejercicio intelectual, haber podido comparar, para la misma muestra y con los mismos datos de registros de diagnósticos, el poder explicativo del GMA versus ACG y CRG.

El mejor hospital

Cuando queremos comprar un producto o un servicio, la valoración se centra, inconscientemente o no, en el concepto “calidad/precio”. ¿A dónde me voy de vacaciones?... ¿qué coche me compro?... no es sólo una cuestión de gustos, porque tengo un límite de presupuesto. Pero esto no aplica a los servicios de salud, al menos en la mayoría de los casos en nuestro entorno, siendo la salud un derecho y por tanto su provisión universal y gratuita para el usuario.

Esto de no pagar directamente por la atención sanitaria debería tener un impacto directo en cómo responderíamos a la pregunta: ¿A qué hospital voy a que me atiendan de mi enfermedad?... si voy a pagar lo mismo, nada, querré ir al “mejor” hospital.

Afortunadamente, no existe el “mejor” hospital, y todo depende... ¡y la sociedad y los pacientes lo saben!... y esto ayuda a mantener el equilibrio entre proveedores de salud en territorios compartidos o muy próximos, donde la accesibilidad no sería un problema.

Sin embargo, desde la perspectiva evaluadora se persigue con insistencia una valoración totalizadora de los servicios de salud, un ranquin “mágico” que ordene, o como mínimo separe, los hospitales mejores del resto.

En este sentido, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ha publicado el mes pasado los resultados de una clasificación de hospitales que han realizado a partir de una metodología que pondera 64 indicadores en un único indicador resumen de la calidad global, que calculan para todos los hospitales del país con una escala de 1 a 5 estrellas. Las dimensiones de los indicadores abarcan la experiencia (subjetiva) de los pacientes, la seguridad (técnica) y los resultados de la atención recibida (eficacia), para pacientes adultos y excluyendo cierta actividad de elevada especialización.

La metodología completa no sólo está disponible en formato pdf, sino que incluso se pone a disposición de los centros el código completo del programa estadístico SAS para que puedan verificar sus resultados. El desarrollo del método supone dos años de trabajo en Yale New Haven Health Services Corporation – Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), por encargo de CMS. Establecen 5 pasos:

1. Selección de los indicadores a incluir y normalización de sus resultados (“Z” scores).

2. Agrupación de los indicadores.

3. Cálculo de la puntuación por grupo, teniendo en cuenta la diferente variabilidad estadística de los resultados, el volumen de datos en cada hospital y en cada indicador, y una consideración especial para casos outliers.

4. Cálculo del promedio ponderado de los grupos para obtener las puntuaciones de resumen, y aplicación de ponderaciones según el peso acordado para cada grupo.

5. Aplicación de un algoritmo de clusters para obtener el número de estrellas asignadas a cada hospital en función de su puntuación resumen.

Comentario:

El método, más o menos difícil o sencillo, según se mire, quedará siempre en letra pequeña. Lo que se busca es la idea final, la satisfacción cuando nuestro hospital obtiene 4 o 5 estrellas,... pero lo importante habría de venir después, ¿qué acciones se plantearían los responsables de un hospital para mantener las estrellas, y sobre todo, para conseguirlas si no las tienen?

Paradójicamente, este “ejercicio estadístico” de resumir la evaluación de la calidad, no sirve para ayudar a mejorar la calidad total:

“Two hospitals may have the same star rating does not mean they have identical hospital quality”.

“Star ratings are not intended to guide specific hospital quality improvement efforts”.

... Lo que decíamos al principio: no existe el “mejor” hospital, y todo depende... ¡y la sociedad y los pacientes (y la Administración) lo saben!

La calidad está en los pequeños detalles, en cada proceso, paciente a paciente, de manera que el análisis y las acciones de gestión clínica para la mejora han de ser igualmente pormenorizadas. 

Agradecimiento al blog “Salud con cosas”, entrada “Cinco estrellas”, y a los lectores por sus comentarios.

Informes de la Central de Resultados. Datos 2015

La Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) ha publicado el pasado lunes, por quinto año consecutivo, los informes y los indicadores nominales del 2015 de los ámbitos Hospitalario y de Atención Primaria. También se han publicado resultados de Socio sanitario, Salud Mental, e Investigación en ciencias de la salud, y se han ampliado a dos nuevos ámbitos de estudio: Territorial y Salud Pública.

Como ya es habitual, nos estamos acostumbrando a ver publicados resultados de cada centro, en un buen ejercicio de trasparencia. Recordar que el objetivo no es clasificar a los centros en mejores y peores, sino que se busca que cada entidad analice su “posicionamiento” con espíritu constructivo interno, analizando factores estructurales, de procesos, organizativos, etc., que respecto a otros centros similares y del entorno, les puedan ayudar a mejorar. Para ello es necesaria una “Cultura organizativa de la mejora continua”.

Fuente: Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Central de Resultats. Àmbit hospitalari.Dades 2015. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2016.

Sin embargo la comparación es inevitable, y el propio formato de los informes lo favorece, cuando en cada apartado se publica la lista de los centros con mejores y con peores resultados. Pero debe hacerse de manera muy prudente, sobre todo en aquellos indicadores que no se dan ajustados a las características poblacionales o de la casuística atendida en cada caso, y siempre teniendo en cuenta que en ocasiones sólo se analizan ciertas patologías y no el total de la actividad realizada.

Se incluyen indicadores económicos de la Central de Balances del SISCAT (referidos al 2014), que en conjunto son favorables respecto al 2013. Sigue bajando el coste por UME asistencial. En este aspecto se destaca el esfuerzo de austeridad de todo el Sistema, que ha permitido equilibrar el resultado aun con la disminución de ingresos por la congelación de las tarifas de contratación de servicios asistenciales del SCS.

En el informe de hospitales, la novedad de este año es el análisis de las urgencias. En este ámbito destaca que en hospitales de alta complejidad las urgencias han aumentado un 4,4% respecto al 2014, mientras que en hospitales básicos se han reducido en un 0,6%. Parece que no se ha conseguido del todo el objetivo del Plan de Salud de Catalunya 2011-2015 de transformar el modelo de atención de las urgencias, acercándolas más a la Atención Primaria en detrimento del hospital.

En el informe de Atención Primaria vuelven algunos indicadores de farmacia que no se habían calculado el año pasado (y sí en otros informes anteriores). En total se publican 67 indicadores de los Equipos de Atención Primaria.

En el nuevo Análisis Territorial por Área/Zona Básica de Salud (ABS) hay información de 43 indicadores, en los apartados de: Datos generales, Satisfacción de usuarios, Adecuación, Efectividad, Eficiencia, Proyecto Essencial (añadiendo valor a la práctica clínica) y en TIC.
Todos los resultados se dan para cada una de las 369 ABS de Catalunya, destacándose en el informe, también nominalmente, los centros con indicadores más favorables y los más desfavorables, con una variabilidad en general muy elevada.

Se ha elaborado un interesante informe con base territorial, en el que encontramos, desde resultados comparativos del gasto sanitario promedio por habitante y de farmacia por usuario, información de las distribuciones por CRG (Clinical Risk Groups) de cada territorio, y hasta indicadores de la lista de espera,... y todo al detalle de ABS.

Un muy buen trabajo hecho con estos informes, que permiten a los proveedores de salud de Catalunya saber donde estan en relación a su entorno, para poder priorizar acciones de mejora específicas. Previo a ello, tenemos trabajo para digerir toda la información,... pero ¡bien venido sea!